의료비 심사일원화 입법시안에 대한 의견서

의료비 심사일원화 입법시안에 대한 의견서

제 출 자 사 단 법 인
전 국 산 업 재 해 인 총 협 회
서울 중랑구 망우2동 515-44.
창원빌딩4층.www.sanjae.or.kr
대 표 자 양 동 권

1. 입 법 시 안 요 지.

국회의원 김영춘‘ 유시민’ 장복심 의원께서는, 2005. 3. 2. 국회 헌정기념관 대강당에서, 산재보험‘ 자동차보험 (이하 “개별보험” 이라 합니다) 등이, 각각 산업재해보상보험법’ 자동차손해배상보장법 (이하 “개별법” 이라 합니다) 에 의해 독자적으로 의료비를 심사함으로써 발생되어 왔던, 과잉’ 부당‘ 허위진료 등으로 인한 국민의료비 부담이 가중되고 있어, 이들의 의료비심사를 통합 일원화하기 위한 입법공청회를 개최하려 했으나, 인천 지방에서 활동하는 일부, 산업재해근로자단체의 저지투쟁으로 무산된 입법시안의 내용은 아래와 같은 내용을 요지로 하고 있습니다.

가. 입법시안의 제안이유.

1) 건강보험 및 의료급여의 경우는, 별도의 전문기관인 건강보험심사평가원 (이하 “심평원” 이라 합니다) 이, 모든 진료비심사 및 평가를 실시하여 지급함으로써, 진료비의 효율적인 관리가 이루어지는 데 비해, 산재보험 및 자동차보험의 경우는, 상대적으로 전문적이고 객관적인 진료비심사‘ 평가시스템이 미비되어 있어, 건강보험보다 과다한 진료비가 발생하게 되는 실정인 바,

2) 산재보험과 자동차보험의 진료비를 건강보험과 통합하여 심사를 일원화함으로써, 공정한 의료비심사를 통해 국민과 기업의 부담을 적정하게 하기 위함에 있다는 것입니다.

나. 입법시안의 주요골자.

1) 국민의 질병‘ 부상 등에 대한 국가차원의 의료비심사와 의료의 적정성평가를 통해, 국민의료비의 합리적 지출을 도모하고 의료의 질적 향상에 기여하기 위함이고, (시안 제1조)

2) 국민건강보험법‘ 산재보험법’ 자동차손해배상보장법‘ 의료급여법 등에서 정한 요양급여비용의 적정성평가에 관한 업무를 총체적이고 효율적으로 수행하기 위한 것이며, (시안 제4조 및 제7조)

3) 개별법 등의 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성평가 등, 국민의료심사평가에 관한 주요사항을 심의하기 위해, 의료심사평가심사조정위원회를 두고, (시안 제5조)

4) 입법시안에 의한 의료비심사와 의료의 적정성평가 및 요양급여의 적용기준 및 방법결정‘ 보건의료관련 통계조사연구 등의 사업을 수행하기 위하여, 의료심사평가원을 설립하되, 기존의 심평원을 승계하도록 하며, (시안 제6조 내지 제24조)

5) 심평원이 요양기관으로부터 요양급여비용의 심사청구를 받는 때에는, 요양급여 관련법에서 정한 요양급여 관련기준‘ 요양급여의 적용기준 및 방법에 적합한지의 여부를 심사하도록 하고, (시안 제25조 및 제26조)

6) 심평원은, 요양급여의 의학적 타당성평가와 요양급여의 대체가능성‘ 비용효과성 등을 고려한 경제성평가 등을 실시하여, 요양급여의 적정성을 평가할 수 있도록 하는 것 (시안 제28조) 등으로 되어 있습니다.

2. 입법시안에 대한 우리협회의 의견.

그러나, 위 입법시안은, 위 개별보험들의 진료비심사 및 진료실상에 대한 사실관계를 상당부분 왜곡한 바탕에서 그 본질적 특성을 간과한 채, 개별보험사업 본령에서 빙산의 일각에 지나지 아니한, 그 일면만 집중적으로 부각시켜 대안을 모색하는 것을 수립배경으로 하고 있어, 그 입법목적의 달성이나 취지의 구현이 지극히 희박한 것으로, 아래와 같은 점에서 그 합리적 타당성이 결여된 시안에 불과한 것입니다.

가. 입법시안의 불합리성.

1) 위 입법시안의 제안 이유와 주요골자는 한마디로, 기존의 국민건강보험법에서 운용되고 있는, 진료비심사평가기관인 심평원에다가, 산재보험과 자동차보험의 진료비심사업무를 편입시켜 통합심사하자는 것인 바,

2) 1977년도에 모든 국민에게 염가로 양질의 의료서비스를 제공한다는 명분으로 도입된 의료보험 (건강보험) 제도는, 업무상 재해를 입은 산재근로자와 그 가족의 인간다운 생활을 보장 (생존권적 기본권보장) 해 주는 것을 기본이념으로 하는, 산재보험과 교통사고피해자의 손해배상을 보장해주기 위해 마련된 자동차보험제도와는, 그 근본목적과 취지는 말할 것도 없고, 그 제도의 도입배경‘ 성격’ 운용방법 및 방향 등에 있어서도, 본질적으로 궤를 달리하고 있는 것입니다.

3) 개별보험이 1963년도에 각각 제정된 개별법에 근거하여 무려 40여 년 동안 수 십 차례의 개정‘보완을 통해, 우리국민들 사이에 가장 보편화된 보험제도로 확고하게 정착되어 있는 데 비해, 건강보험은, 상대적으로 일천한 운용기간의 역사적인 태생적 배경 못지아니하게, 그 목적 또한 피보험자인 모든 국민자신들의 상병발생에 대한 위험 (의료비) 을 분산’ 경감시키는데 있는 데 반해, 개별보험은, 가해자집단인 사업주와 보험자의 위험 (손해) 을 분산‘ 경감시키는데 그 목적이 있을 뿐 아니라,

건강보험은, 전 국민이 부담하는 건강보험료와 국가재정을 재원으로, 오직, 의료비만을 주된 보험급여의 전부로 하기 때문에, 의료비를 직접 지급받는 7만 여 의료기관의 부당‘ 과잉진료여부의 판단이 전체 건강보험사업운용에 절대적 비중을 차지하고 있어, 이를 심사’ 평가할 전문기관인 심평원을 별도의 기관으로 설치하여 운영할 실익이 있을 수밖에 없는 것이지만, 개별보험은, 일실손해보상 (배상) 을 주된 보험급여로 하고, 단지 의료비는 그 일부로 하고 있어, 자체적인 의료비심사기구로도 충분한 것입니다.

4) 게다가, 개별보험은, 의료비가 전체 일실손해보상 (배상) 금의 일부로서, 따로 떼어서 보상하는 것이 아니라, 동일재해 (사고) 에 대한 적극적‘ 소극적인 재산적’ 정신적인 모든 손해를 전체적이고 종합적으로 평가하여 보상 (배상) 받는 전체적 연계성으로 인해,

설령, 일부 특정 의료기관이 부당‘ 과잉’ 허위진료를 했다하더라도, 그 부당이득이 건강보험과는 달리, 당해 의료기관에 집중되는 것이 아니고, 어차피, 총체적으로 지급받아야 할 재해보상 또는 손해배상청구권자인 산재근로자나 교통피해자에게 모든 손해배상의 일부로서 지급되는 결과가 되므로, 구태여 국민건강보험과 같이 외부의 독립된 의료심사기관이 필요 없게 되는 것입니다.

5) 더구나, 산재보험의 경우는, 건강보험이나 자동차보험에 비해, 전체 의료기관의 8%도 못되는 특정의료기관만 사전에 엄선하여, 산재 지정병원으로 지정하게 되어있으므로, 그 지정권을 비롯한 행정조치권‘ 현장요양관리권’ 요양연기승인권,은 물론, 치료방법의 사전승인권‘ 전원요양사전승인권’ 등의 국가공권력을 가차 없이 휘둘러대는 업무종속적관계속에서 최대한 부정‘ 과잉’ 허위진료행위를 사전에 차단하고 있어,

위 입법시안대로 심평원으로 의료비심사가 일원화될 경우에는, 오히려, 난장판이 되어, 산재보험업무의 요체이며 핵심인, 업무상 재해 여부에 대한 의학적 판단을 비롯해, 추가상병 및 재요양‘ 장해등급판정 등의 의학적 소견에 대한 의료기관의 통제력만 약화되어, 허위’ 부정의 산재근로자만 조직적으로 양산시킬 소지만 남기게 될 것입니다.
6) 특히, 산재보험은, 사회보장제도로서의 사회보험이라는 의미 외에는 공적부조에 더 가까워, 소득재분배에만 그 목적이 있는 건강보험과는 말할 것도 없고, 단순히 손해의 전보에만 목적이 있는 자동차보험과도 그 보상성격을 전혀 달리하고 있어,

생활보장급여 지급이라는 생존권보장 측면을 간과해서는 아니 되는 특성상, 의료재활‘ 심리재활을 거쳐 직업재활에 이르는 산재근로자의 재활프로그램의 일환으로서의 의료급여가, 단순히 기계적으로 손상된 상병의 원상회복만으로는, 모든 급부가 완료되는 것이 아니라는 점에서도 의료비를 독립된 별개의 손해배상항목으로 인식해서는 아니 되는 것입니다.

7) 즉, 의료비심사일원화로 동일한 업무상 상병에 대한 보상주체가 분리된다면, 상호 유기적으로 밀접한 관련이 있는 의료비 이외의 보험급여청구권 행사와 급부에 걷잡을 수 없는 혼란만 가중되어, 소뿔을 고치려다 소를 잡는 교각살우로, 산재보험급여지급이라는 산재보험제도의 존립의 근간이 흔들리게 될 우려가 크다는 것입니다.

8) 위 입법시안의 목적 중 하나로 제시된 과잉‘ 부당’ 허위진료행위는, 자동차보험에서는, 입원하는 날에만 휴업보상금이 지급되고, 통원치료기간은 보상이 없는 데 반해, 산재보험은, 입원치료와 통원치료는 물론, 아예, 의료기관의 진료를 받지 아니하고 집에서 의사의 지시에 따라 안정을 취하는 재가요양까지도, 입원과 동일한 금액의 휴업급여가 지급되도록 되어 있으므로, 쓸데없이 과다입원이나 부당진료를 해야 할 하등의 이유가 없어, 건강보험과 의료비심사를 일원화해야 할 필요성도 명분도 없는 것입니다.

9) 설령, 산재보험도 자동차보험과 같이 일부의 부당‘ 과잉’ 허위진료로 진료비가 증가한다고 하더라도, 위 입법시안이 제시한 것과 같이, 선의의 대다수 국민이 피해를 보는 것이 아니라, 오직, 전체국민의 단, 2%에 밖에 아니 되는, 그것도 일반서민들이 아닌, 상대적으로 중산층인 사업주에게만 피해가 돌아갈 수는 있으나,

이는, 소득재분배를 그 기능의 하나로 하고 있는 산재보험의 본질에 비추어, 하나의 필요악에 지나지 아니하지만, 자동차보험은 보험의 단체성이라는 특성상, 전체 국민의 30%에 달하는 자동차보험가입자 집단에 피해를 주게 됨을 감안할 때,

백보 양보하여, 자동차보험은, 건강보험과 의료비심사를 일원화한다 할지라도, 적어도 역효과는 발생하지 않겠지만, 산재보험까지 일원화하게 되면, 그 역기능이 오히려 자신의 의료비심사도 제대로 못하고 있는 건강보험과 자동차보험의 의료비심사‘ 평가에까지 혼선이 파급될 것이 자명한 것입니다.

나. 입법시안의 허구성.

1) 위 입법시안의 제안목적과 취지의 보편적 타당성에도 불구하고, 그 제안이유 및 주요골자의 내용은, 우리나라 일반인의 지배적인 의식구조와 사고방식‘ 행동양식과 가치관에 따른 사회풍토와 민도수준의 성숙도에 비추어, 사회 현실적으로 실현가능성도 희박한 신기루같은 허상에 불과한 것이지만, 설령, 일정부분 그 기대효과가 발생할 수 있다손 치더라도, 아직은 시기상조인 것입니다.

2) 이 입법시안의 제안의 당위성을, 이미 서구 선진국에서도 시행하고 있는 제도라는 데 두고 있지만, 그 선진국들이 시행하고 있는 의료비심사일원화제도는, 그 도입배경이 오직 능률성과 편리성을 도모하기 위한 의료비심사만을 위해서 마련된 것인 데 반해, 위 입법시안의 도입배경은, 부당‘ 과잉’ 허위진료의 방지를 위함에 있는 것이어서,

국제투명성기구가 발표하는 부패지수가 말해주듯이, 우리나라와 같이, 사회총체적으로 부패가 만연되어, Nobless Obliges가 실종되고 Moral Hazard가 사회 각처에서 판을 치고 있는 사회현실을 외면한 채, 의료비심사일원화법을 제정하여 사회일각에서, 극히 일부에서, 이러한 사회현상으로 사회풍토를 반영하여 발생되는, 자동차보험과 산재보험수급권자 등의 부당‘ 과잉’ 허위진료를 방지하겠다는 발상 그 자체에 심각한 모순을 내포하고 있는 것입니다.

3) 우리나라의 사회지도층‘ 상류층’ 가진 자들의 가중된 책임의식이 결여되고, 사회구성원 모두가 자신의 이익만 극대화하려는 의식이 팽배한 사회에서, 사회지도층들의 청렴성회복노력의 솔선수범 없이는, 사회구성원들의 의식개혁이나 변화를 기대할 수 없는 것임에도, 경제적‘ 사회적 약자인 민초들에게만 이를 강요하고 규제하려는 그 어떠한 법과 제도도 성공하지 못했던 지난날들의 뼈아픈 역사가 가르쳐주고 있듯이,

아직도, 하위직보다 고위직의 부정’ 부패가 면면히 이어지고 있는 상황에서, 지극히 일부에 지나지 아니한 산재보험수급권자의 도덕적해이 현상을 빌미삼아, 절대 대다수의 선량한 산업재해인들의 정당한수급권을 위협하려는 의도로 시도되었다는 의혹을 받고 있는 위 입법시안은, 그 내용도 불합리의 극치를 보이고 있지만, 그 실현가능성 또한, 한낱 허구에 다름 아닌 것입니다.

4) 더욱이, 우리나라의 산재보험과 자동차보험은, 서구 선진국에서 제도를 도입한 것이 아니라, 20여년이나 앞서서 시행해오면서 수많은 시행착오를 거듭한 끝에 성공적으로 정착된 일본의 노동자재해보상보험법 등을 그대로 전수받아, 입법‘ 시행해온지가 어느 듯 40 여 년이 경과한 현재까지 최상의 제도로 자리매김하고 있어, 전수국인 일본도 지금까지 보완’ 발전시켜 의료비심사를 일원화하지 아니하고도 아무런 문제없이 산재보험사업을 60년 이상 수행하고 있음에서 엿볼 수 있듯이,

일부 극소수의 부당‘ 과잉진료는 우리 사회가 안고 있는 사회구조적인 문제이지, 결코 개별법의 제도운영상의 허물이 아닌 것이므로, 그 기능과 성격이 본질적으로 다른 자동차보험은 그렇다고 하더라도, 우리나라 사회전반의 총체적인 부조리’ 비리‘ 부패에 비하여, 상대적으로 양호한 산재보험제도만이 가지는 특성을 무시한 채, 서구 선진국들의 의료비심사제도를 무턱대고 그대로 따라서 하겠다는 것은,

마치, 그들과 음식이 다른 밥을 포크와 나이프로 먹으려는 것이나 다름없는 것으로, 서구 선진국들은, 사회안전망이 확충되고 고용과 의료인프라가 완벽하게 구축되어, 도덕적 해이의 유혹을 일정부분 차단되고 있는 바탕에서, 수요자인 모든 국민들에게 보다 편리한 원스톱의 민원서비스제공이라는 차원에서 의료심사일원화제도를 시행하고 있는 것이므로, 적어도, 우리나라 사회지도층이 그들 나라처럼, 일반국민들보다 주어진 명예만큼 의무를 다하는 솔선을 보일 수 있는 때나 가능한 것입니다.

5) 위 입법시안은, 의료비심사일원화를 통해, 부당‘ 허위’ 과다지급된 의료비와 이에 연계된 과잉일실손해보상금을, 적정하게 삭감하여 지급함으로써 절감된 재원으로 모든 산업재해인들에게 골고루 환원해 주고, 보험가입자들에게는 보험료를 인하시킬 수 있다는, 사회적 비용의 절감효과를 전제하고 있으나,

이는, 이론적으로는 꿈같은 장밋빛 청사진일지 모르나, 그 실제에 있어서는 너무나도 순진무구한 백일몽에 지나지 아니한 것으로, 매년 증가하는 물가인상으로 인해, 모든 보험료가 줄줄이 인상되고 있음에도 불구하고, 유독, 산재보험료만 인하되거나, 상대적으로 소폭 인상에 그쳤던 사실은 말할 것도 없고, 자동차보험의 경우에도 모든 사회성을 갖는 금융‘ 에너지’ 통신사업자의 작금의 형태에서 쉽게 보듯이,

원자재 등 원가인하요인이 발생된 것을 모든 국민 수요자가 익히 알고 있음에도, 인상할 때는 번개같이 시행하면서도, 인하할 때는 아무리 소비자단체 등이 아우성을 쳐대도, 막바지까지 버티다가 겨우 최소치만 인하하는 시늉만 해 오고 있어,

설령, 위 입법시안의 제정으로 개별법의 보험료 인하요인이 발생한다 치더라도, 그 이익이 산재근로자나 자동차보험가입자에게 귀속될 가능성보다는, 이윤을 극대화하려는 기업목적에 따라, 엉뚱한 사업주와 보험자들에게만 고스란히 돌아갈 공산이 농후한 것입니다.

6) 또한, 금융‘ 건설업 등에서 영업의 노하우를 내세워 사업의 원가 공개를 꺼리고 있는 작태에서 추단할 수 있듯이, 보험료책정에 있어, 사업비의 구체적인 원가를 자동차보험자들이 사실대로 공개할 리 만무하여, 적정한 보험료가 산정되었는지 여부는 젖혀두고라도,

위 입법시안의 제정’ 시행으로 인해, 일부 의료인과 일부 극소수의 부당’ 허위‘ 과잉진료의 도덕적 해이가 근원적으로 차단될 수 있을지에 대해서는, 어떠한 과학적’ 경험적 근거도 없을 뿐 아니라, 그로 인한 잉여재정이 발생하여 전체 수요자에게 확실하게 환원’ 배분된다는 보장 또한 아무것도 없는 것입니다.

7) 게다가, 위 입법시안의 제한이유와 같이, 산재보험 및 자동차보험의 수급권자들이, 다른 사회비리처럼 조직적이고, 광범위하게 도덕적 해이에 젖어있었다면, 우리나라 자동차보험자들은 벌써, 적자에 시달려 일부 도산되었을 것이고, 사업주들 또한 이로 인해, 파산되었어야 할 것임에도,

해가 갈수록 도심의 금싸라기 같은 땅위에 하늘 높은 줄 모르고 치솟은 대형빌딩에서 사업을 확장시키고 있는 자동차보험회사와, IMF 때보다 불경기라는 지금도 도리어 더 많은 영업이익을 올렸고, 아직까지 법인세 등, 조세부담으로도 도산한 기업은 거의 없지만, 106개나 되는 각종 준조세 중의 하나인 산재보험료의 부담으로 인해, 파산한 기업이 하나도 없었다는 사실만 보더라도, 현행 산재보험제도는 오히려 산재근로자의 수급권을 강화하는 방향으로 정책을 수립하고 기존의 불합리한 제도를 대폭 개선해야 하는 것입니다.

8) 매사가 그러하듯이, 사물은 제마다 다양한 제각기의 특성을 달리하므로, 외형이 비슷하다 해서, 무조건 통폐합만이 능사는 아닌 것이며, 의료비 심사형식이 비슷하다고 해서, 심사의 본질적 내용과 목적에 있어 전혀 다른 산재보험을, 엉뚱한 관청인 보건복지부장관의 관장을 받는 위 입법시안의 심평원으로, 통합 일원화시키려는 행태는,

흡사, “법을 위반한 범죄인을 수사한다는 점이 동일하다 해서, 사업주에 의해 저질러진 노동관련범죄의 수사를, 현행 노동부근로감독관에게서 경찰서 수사과로 일원화 시킨다거나, 해양사건‘ 대공사건 등을 모두 일원화하는 합동수사기관을 새로 만들겠다는 발상과 다름없다 할 것입니다

3. 결 론.

따라서, 위 입법시안은, 언뜻 듣기에는, 그럴 듯하지만, 그 속을 자세히 들여다보면, 국민의 권리를 제한하고, 의무를 부과하는 법으로서의 기본적으로 갖추어야 할, 합리성‘ 타당성’ 보편성은 물론, 국민적합의‘ 광범위한 사회적 공감대의 형성이나, 대다수의 수요자이며 이해 당사자 중의 하나인, 산업재해인단체의 일언반구의 의견수렴절차도 없이,

위 입법시안의 제정‘ 시행함으로써, 지급보다 더 많은 이득이 창출될 이익집단의 일방적이고 자의적인 입장에 편승한, 지극히 일부 탁상머리 학자연하는 학문적인 이론에만 의존하여. 명분상으로는 일부 서구 선진국의 제도를 흉내 내려는 졸속입법시안에 불과해, 그 입법시안의 실효성 또한 전혀 담보할 수 없을 뿐 아니라,

설령, 개별법에 의한 의료비심사기능이 완벽하지 못해, 부당‘ 허위’ 과잉진료로, 의료비가 과다 지급되고 있다 하더라도, 갖은 회유로 일단 보험을 가입하게 하고나서는, 일단, 보험사고가 발생하여 보험금을 청구하면, 온갖 이유를 다 동원하여 정당한 보험금을 대폭삭감하거나, 아예 지급 자체를 거부하는, 이윤추구에만 혈안이 되어, 날로 재산을 확충하고 있는 보험자들보다는, 자동차보험피해자의 허위‘ 과잉’ 부당진료행위가 더 적은 것이며,

극히 일부의 산재근로자의 과잉‘ 부당진료행위보다는, 정당한 업무상 재해를 온갖 협박으로 산재은폐처리하고 있는 사업주와, 원천적으로 산재보험 전문지식과 경험부족으로 인한 근로복지공단으로부터, 부당하게 산재가 불승인처분되어, 가정파탄으로 처참한 지경의 산재근로자가, 훨씬 더 많은 현실을 직시하여,

이 나라의 경제발전과 부국강병에 초석이 되었던 지난날의 산업의 역군이며, 산업전사들인 산업재해인들의 수급권이 보다 더 신장될 수 있도록, 오히려, 현재의 산재보험관련제도를 대폭 개선하는 방안의 개정입법에 앞장서 주셔야 할 것임에도 불구하고,

보다, 절실하고 시급한 민초들을 위한 산적된 현안 민생법안의 발의에는 그처럼 인색한 지극히 일부, 새내기 국회의원님의 오직, 입법을 위한 입법이라는 의혹과 비난을 면키 어려울 것입니다,

이에, 전국의 모든 산업재해관련단체의 대표자가 2005. 3. 8. 대전광역시의 산재의료관리원 대전중앙병원에서 회동을 갖고, 위 입법시안의 대한 의견을 모아, 이를 제출하게 된 것이니, 참조해 주시기 바라오며, 100만 산업재해인들은 존경하는 국회의원님들의 현명한 판단을 기대하고 있습니다.

2 0 0 5. 3. 14.

위 제 출 자 사 단 법 인
전 국 산 업 재 해 인 총 협 회
대 표 자 양 동 권

대 한 민 국
국 회 의 장 귀 하