산재보험 50년, 스웨덴 처럼 바꾸고! 빡~ 끝!

임준/ 노동건강연대 운영위원, 가천의대

  산업재해보상보험(이하 산재보험)은 ‘업무상 사유로 인한 근로자의 부상·질병·신체장애 또는 사망’, 즉 직업성 손상 및 질환에 대해서 법에서 정한 인정기준에 부합할 경우 해당 환자의 청구에 따라 현물급여 및 현금급여를 지급하고 있다. 1964년 우리나라에 처음 도입된 산재보험은 보편적 사회보장 프로그램 중 가장 먼저 실시된 사회보험제도로 사업주와 국가가 재원을 부담하여 산재환자의 의료보장 및 소득보장을 위해 실시되는 제도다(이인재 등, 2010). 2010년 기준으로 산재보험의 적용을 받는 사업장수가 약 1,608,361개, 산재보험의 적용 대상이 되는 노동자수가 약 14,198,748명에 달하고 있고, 지속적으로 증가하는 추세에 있다(고용노동부, 2011)

  한국은 직업성 손상과 질환으로 인한 사망만인율이 OECD 회원 국가 중 가장 높을 뿐 아니라 두 번째로 높은 멕시코에 비해서도 2배가 높을 정도로 매우 심각한 상황인 것으로 알려져 있다(김수근 등, 2009). 그런데 높은 사망만인율에 비해 직업성 손상 및 질병의 발생률을 반영하고 있는 재해율은 OECD 평균에 1/5 수준에 불과할 뿐만 아니라 재해율이 낮은 독일 등 선진외국에 비해서도 낮은 수준인 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 사망만인율과 재해율의 비가 유사해야 한다는 하인리히 법칙에 근거해볼 때에 한국의 재해율은 실제 발생하고 있는 직업성 손상 및 질병의 크기를 제대로 반영하지 못하고 있다고 볼 수 있다(Roos etc., 1980).

  건강보험 자료에 기반하여 분석한 임준 등(2007)의 연구 결과를 보면 2006년 한 해 동안에 일하다가 다친 직업성 손상은 1,080,000건으로 추정되는데 반해 그 해 실제로 산재보험의 적용을 받은 직업성 손상은 89,000여 건에 불과한 것으로 나타났다. 응급실을 기반으로 이루어진 신상도 등(2010)의 연구에서도 응급실에 내원한 환자 중 산재보험의 적용을 받아야 함에도 건강보험으로 치료를 받은 직업성 손상자수가 1년 간 21만 명 정도인 것으로 추정되었다. 이러한 연구 결과에 기초해볼 때에 직업성 손상 및 질병에 이환된 노동자 중 상당수가 산재보험이 아닌 건강보험의 적용을 받아 치료를 받고 있을 개연성이 크다.

  이러한 결과에 비추어볼 때 재해율이 낮다는 것은 실제 산재 발생이 적음을 의미하는 것이 아니라 산재보험 급여를 받지 못한 채 건강보험의 급여를 받고 있거나 의료기관에서 일반 환자로 처리가 되어 아예 건강보험이나 산재보험의 적용을 받지 못한다는 노동자가 절대 다수라는 사실을 의미할 뿐이다. 이처럼 산재보험의 적용을 마땅히 받아야 하는 업무상 재해 및 질병이 사업주 부담인 산재보험의 적용을 받지 못하고 노동자의 개인 부담이 매우 큰 건강보험으로 치료를 받게 되어 사업주에서 노동자로 부담이 전가되는 일이 발생하고 있다. 산재환자가 산재보험으로 치료를 받지 못하고 건강보험으로 치료를 받는 문제는 현행 법률 위반에 해당할 뿐 아니라 건강보험의 재정 건전성에 부정적 영향을 미칠 수도 있다. 

  좌혜경 등(2013)은 직업성 손상 뿐 아니라 직업성 근골격계질환까지 포함하여 연도별 건강보험 재정 절감액을 추정하였는데, 최소값이 2014년 한 해에 2,866억 원이고, 최대값이 6,093억 원인 것으로 나타났다. 2014년부터 2018년까지 5년 간 건강보험 재정절감액의 누적분은 최소값이 1조6812억 원이고, 최대값이 3조5746억 원에 이르는 것으로 추정되었다. 

  그런데, 산재보험으로 치료받아야 할 노동자가 건강보험으로 치료를 받게 될 경우 무엇보다도 노동자 건강에 치명적인 영향을 미칠 수 있다는 점에서 심각한 문제를 안고 있다. 산재보험으로 치료를 받지 못하여 발생하는 노동자 건강의 문제는 건강보험의 보장성 문제와 밀접하게 관련되어 있기 때문이다. 현행 건강보험은 적용 대상의 보편성 등을 제외하면 보장성 수준이 매우 낮아서 질병으로 인하여 발생하는 치료비 부담으로부터 가계를 보호하는 데에 심각한 장애를 갖고 있다. 질병으로 인하여 발생하는 치료비 부담도 문제이지만, 소득 손실로 인한 가계 부담이 더 큰 문제라 할 수 있다. 이 발생할 수밖에 없다. 대부분의 나라는 산재보험 뿐만 아니라 의료보험에서도 소득보장을 해주기 때문에 의료보험으로 보장받는 것이 가계에 큰 문제가 되지 않지만, 한국의 건강보험은 소득손실에 대한 보장 기능이 전혀 없어서 산재보험으로 처리되지 않을 경우 가계에 치명적인 영향을 미칠 수 있다. 

  이렇게 소득보장을 해주지 않기 때문에 임금노동자이고 기업에서 별도의 소득 손실에 대한 보장 규정이 없는 직장에 다니는 노동자들은 일정 기간 재활과 요양이 필요한 상황이라 하더라도 치료비 부담 뿐 아니라 소득손실에 대한 대안이 없기 때문에 중도에 치료를 포기하게 되고 서둘러 직장으로 돌아가게 된다. 특히, 대부분의 산재환자가 산재병원 등과 같이 직업재활프로그램을 갖춘 병원을 이용하지 못한 채 건강보험으로 일반 병의원을 이용하기 때문에 제대로 회복이 되지 않은 상황에서 일터를 돌아가는 문제가 발생한다. 결국 상황이 더 악화될 수밖에 없고 돌이킬 수 없는 상태에 도달하게 되어서야 산재보험을 신청하게 된다. 이처럼 직장으로 돌아갈 수 없는 상황에 되어서야 산재보험으로 처리하게 되는 현 산재보험체계는 산재환자의 조기 직장 및 사회복귀라는 산재보험제도의 목적을 전혀 실현하지도 못하였을 뿐 아니라 노동자가 영구적인 장애로 고통스러운 삶을 살아가게 되는 상황을 방조하고 있다는 비판에서 결코 자유로울 수 없는 심각한 구조적 결함을 갖고 있는 것이다. 

 

가) 낮은 급여 보장성

  먼저, 요양급여의 보장성이 높지 않은 문제를 들 수 있다. 산재보험의 요양급여 범위는 건강보험의 급여 항목을 준용하도록 되어 있다. 건강보험과 산재보험의 차이는 건강보험의 경우 요양급여에 본인부담이 존재하지만 산재보험은 본인부담이 없다는 점이다. 이러한 이유 때문에 산재보험의 적용을 받게 되면 치료비를 내지 않아도 되는 것처럼 생각되는 경우가 많다. 그러나 실제로는 산재보험의 요양급여 범위가 건강보험의 기준을 적용받기 때문에 건강보험의 요양급여 범위를 벗어나는 신의료기술 등과 같은 비급여 진료비는 산재보험에서도 급여가 되지 않는 경우가 많아 실제 본인부담이 발생하게 된다. 물론 선택진료료 등과 같은 일부 항목은 건강보험과 달리 산재보험에서는 보장을 받는 경우도 있지만, 상급종합병원의 경우와 같이 비급여가 많은 병원의 경우는 상당한 수준의 본인부담이 존재하는 것으로 알려져 있다. 

  다음으로 산재보험에서 소득보전 차원으로 제공해주는 휴업급여의 보장성 수준이 높지 않은 문제를 들 수 있다.  현행 산재보험은 평균보수월액(임금)의 70%만 휴업급여로 제공해주고 있어서 대기업과 같이 별도의 임금 보전에 대한 단체협약이 없는 경우는 가계의 부담으로 작용할 수밖에 없다. 특히, 요양급여의 보장성이 낮고 보호자가 간병을 할 수밖에 없는 병원 환경에서 재해를 당한 이후 가계의 실질소득이 절반으로 줄어드는 문제가 발생한다. 특히, 저임금의 소규모 사업장 노동자들은 대부분 맞벌이인 경우가 많은데, 배우자가 간병을 할 경우 가계의 실질 임금이 훨씬 더 줄어들게 된다. 더욱이 대부분의 중소 사업장은 일부 대기업처럼 단체협약에서 산재 이후 소득 보전에 관한 별도의 규정을 두지 않고 있기 때문에 산재에 따른 가계소득의 급격한 후퇴를 막지 못하고 있는 실정이다. 스웨덴의 경우는 일반적인 질병으로 인한 상병수당(휴업급여)이 평균 임금의 80%인 것을 감안할 때에 산재보험의 휴업급여 보장성 수준이 매우 낮다고 할 수 있다. 

  

현행 산재보험은 치료가 완전히 종결된 후 장해등급 판정에 기초하여 장애로 인한 소득 손실에 대하여 장해급여를 통하여 보상을 해주고 있다. 그러나 이것 또한 장해등급 판정 기준이 현실에 맞지 않고 직장을 얻기 어려울 정도로 중증 장애를 입은 노동자조차도 보상의 수준이 최저 생계를 꾸려나가기 어려울 정도로 낮아 재해노동자에게 이중의 고통을 안겨주고 있다. 

나) 제한적인 적용 대상

  현행 산재보험은 법률적으로 5인 미만 사업장의 노동자를 포함하여 모든 노동자가 적용 대상인 것처럼 보이지만, 실제로 농업, 건설업 등 업종별로 적용을 받지 못하는 노동자가 존재한다. 또한, 소규모 음식점 등과 같이 비공식부문에 종사하는 노동자들은 산재보험의 적용을 받지 못하고 있고, 동일한 재해 위험을 안고 있는 1인 사업장 또는 농민 등 자영업자들도 적용을 받지 못하고 있다. 더욱이 특수고용형태의 노동자 중 상당수가 아직도 산재보험 적용에서 제외되어 있고, 기존에 적용이 의무화되어 있는 경우도 회사 측에서 노동자에게 적용 제외를 신청하도록 유도하여 실제 산재보험 적용을 받는 노동자가 10% 정도에 불과한 수준이다. 

  그런데, 산재보험 적용 대상 사업장이더라도 모두 산재보험의 혜택을 받을 수 있는 것은 아니다. 산재보험은 건강보험과 달리 사업주의 자진 신고에 의하여 산재보험 적용 사업장을 정하고 있고 산재 보험료를 사업주에게 부과하고 있어서 전체 취업자 중에서 실제 적용 대상이 되는 노동자의 비율은 매우 낮은 실정이다. 물론 사업주가 신고를 하지 않고 산재보험료를 내지 않았더라도 재해노동자의 신청으로 적용을 받는 것이 가능하다. 그러나 그 과정에서 사업주에게 산재보험료를 한꺼번에 납부하도록 한다거나 사전 예방보다 사후 약방문식의 행정 처분을 하고 있기 때문에 사업주는 이러한 불이익을 피하기 위하여 산재 은폐를 하는 경우가 많다. 특히, 비정규직 노동자가 주로 이러한 상황에 처하게 되는데, 산재 적용 대상 사업장에서 일하고 있음에도 불구하고 비정규직 노동자만 산재보험에 가입을 해주지 않는 사업주가 많다. 이러한 상황에서 비정규노동자가 재해나 직업병으로 치료를 받게 되면, 비정규직 노동자들은 본인이 산재 적용을 받을 수 있다는 사실조차 몰라 신청을 하지 않거나 사업주가 산재 신청을 꺼리기 때문에 해고를 당하지 않기 위해서라도 산재 신청을 하지 않게 된다. 이래저래 산재보험 적용에서 배제되기 매한가지다. 

다) 취약한 산재보험의 접근성

  사고성재해와 직업성질환으로 치료를 받게 된 노동자가 산재보험의 적용을 받기 위해서는 본인 또는 보호자가 산재보험 업무를 취급하고 있는 근로복지공단에 산재 신청을 하게 되는데, 실제 급여 혜택을 받으려면 사전에 승인 절차를 밟아야 한다. 즉, 재해가 업무 때문에 발생하였는지, 업무를 수행하는 중에 발생하였는지를 따져서 인과관계가 명확해야 산재로 인정을 해주고 있다. 이 과정에서 산재보험 신청자 중 상당수가 산재보험의 급여를 받지 못하는 문제가 발생하고 있다. 또한, 최근 일부 직업성 암이나 뇌혈관질환 등의 인정 범위가 확대되고 있는 추세이지만, 여전히 산재 인정 범위가 협소하다는 문제를 안고 있다. 

  건강보험과 달리 산재보험의 접근이 얼마나 어려운지를 예를 들어 설명해보면, 노동자가 사고성재해 및 직업병이 발생하여 치료와 요양이 필요할 경우 노동자 또는 보호자(대리인)는 본인과 회사의 날인, 병원의사의 소견서 등이 포함된 요양신청서 3부를 작성하고, 재해경위서 및 목격자 진술서 등 증빙서류를 함께 작성하여 근로복지공단에 제출한 후 근로복지공단의 승인을 받아야만 산재보험의 혜택을 받을 가능성이 크다. 근로복지공단 지사는 요양신청서가 접수되면 회사의 담당자를 불러 작업관련성에 대해 조사를 하고 필요에 따라 해당 자문의사에게 작업관련성에 대한 자문을 받은 후 최종적인 승인 여부를 결정하게 된다. 그런데 이러한 승인 과정이 사고성재해처럼 인과관계가 명확한 경우는 1-2주 안에 승인이 이루어질 수 있지만, 직업병의 경우는 작업관련성에 대한 다툼이 커서 승인이 이루어지지 않은 채 승인과정만 한정 없이 길어지게 된다. 그렇게 될 경우 요양이 인정이 되기 전까지 치료비에서 실제 본인부담 비율이 50%에 달하는 건강보험을 통해 치료를 받아야 된다. 만약 산재 신청이 불승인될 경우는 행정심판절차를 밟든지 아니면 바로 행정소송에 들어가게 되는데, 이러한 과정이 최소한 6개월에서 1년까지 걸리게 되어 재해노동자 본인과 가계에 심각한 후유증이 발생하게 된다. 

  이처럼 현행 산재보험은 재해노동자에게 업무관련성의 입증을 요구하고, 근로복지공단에 의한 사전승인 절차를 거치도록 하며, 그 기준마저 엄격하게 제한하고 있다는 점에서 노동자의 권리를 보장해주는 제도가 아니라 침해하는 제도라고 할 수 있다. 이런 제도 하에서는 산재 이후 긴급하고 적절한 치료 및 재활서비스를 받아야 할 재해노동자의 권리가 침해될 수밖에 없고, 결국 의료이용이 제한을 받을 수밖에 없기 때문이다. 또한 사업주의 측면에서 보면 산재은폐를 유인하는 기전으로 작동한다는 점에서도 큰 문제라 하지 않을 수 없다. 정부와 보험자 입장에서 보면 단기적으로 보험 재정을 아낄 수 있다고 좋아할지 모르겠지만, 산재보험이 노동자의 건강 안전망으로서 제 기능을 하지 못함으로써 장기적으로는 사회 전체적으로 질병 부담을 증가시키고 보험 재정에 부정적 영향을 끼치는 요인으로 작용할 수밖에 없다.

라) 부실한 재활과 직장 복귀의 어려움

  산재보험의 목적은 재해노동자가 신속한 치료와 보상을 통해 직장과 사회에 조기에 복귀할 수 있도록 만들어주는 데에 있다. 그러나 현행 산재보험은 재해노동자가 조기에 직장에 복귀할 수 없는 제도다. 정부의 실태조사에 의해서도 산재로 보상을 받은 노동자 중에 원직장에 복직하거나 새로운 직장에 재취업을 하는 경우는 50% 정도에 불과한 것으로 알려져 있다. 실제 원직장으로 복귀하는 경우는 일부 대기업을 제외하고는 거의 없다고 해도 무방할 정도다. 거의 대부분의 노동자가 원직장 또는 새로운 직장에 재취업을 하는 독일 등에 비교해볼 때 거의 재활이 작동하지 않는다고 해도 무방할 정도다. 

  이러한 문제가 발생한 데에는 초기 산재가 발생한 시점부터 재활체계가 작동하여 원직장에 복귀할 때까지 통합적인 치료와 재활이 이루어지는 서구 복지구가와 달리 처음에 대부분 건강보험을 이용하게 되어 직업재활서비스를 받을 수 없고 그 중 일부만 산재보험 적용을 받게 되어 직업재활프로그램에 적용을 받는 등 직업재활이 매우 분절적으로 이루어지기 때문이다. 또한 재해노동자가 직업재활프로그램을 받더라도 상당수가 원직장 복귀가 어려운 상황이거나 제도적으로 원직장 복귀 등을 포함한 사업주를 강제할 수 있는 제도적 장치가 없어서 재해노동자의 과거 직업력과 현재의 상태에 기초한 적절한 직업재활프로그램을 적용하지 못한 채 새로운 창업 중심의 재활프로그램이 주를 이루고 있는 실정이다. 

  물론 산재의료원에 재활센터가 새롭게 구축되고 관련 인력이 보강되고 있고 직장 복귀에 맞추어져 있는 재활프로그램이 도입되고 있으며 산재지정의료기관과 산재의료원 간에 연계체계가 구축되고 있다는 점은 긍정적이라 할 수 있다. 그렇지만, 최초 요양 단계에서 산재로 신청되지 못한 채 건강보험으로 급성기 치료를 거친 후 나중에 산재요양 및 재활프로그램에 들어올 수밖에 없는 구조적 한계가 존재하는 한 재활인프라를 구축한다고 해도 재활체계 및 프로그램의 분절성을 극복하기가 쉽지 않다. 그리고 중증도가 심하지 않은 산재환자에게 초기부터 재활프로그램을 제공함으로써 원직장 복귀 및 추가적인 악화를 방지할 수 있는데도 현행 산재보험제도는 상당한 정도의 중증도가 발생한 이후에야 직업재활체계로 들어올 수 있는 구조라서 문제가 해결되기가 어렵다고 하겠다. 

마) 기업의 부담 능력과 역행하는 차등보험요율제도

  현재 산재보험은 산재가 많이 발생하는 업종과 사업장이 산재보험료를 많이 부담하는 차등보험요율제도를 채택하고 있다. 정부와 근로복지공단은 산재예방 효과라는 이유로 차등보험요율제도가 필요하다고 하지만, 실제 재해율이 줄어들지 않고 있다는 사실 하나만으로도 제도 효과가 불명확함을 확인할 수 있다.

  그런데, 이러한 차등보험요율제도는 산재가 많이 발생하는 소규모 사업장의 보험료 부담을 증가시켜서 오히려 산재 은폐의 기전으로 작동한다는 점에서 문제가 심각하다. 이러한 부담 증가가 소규모 사업장이나 비정규직 노동자가 산재보험의 적용을 받는 데에 장애 요인으로 작용하고 있다. 그리고 소규모 사업장의 산재보험료 부담 증가는 곧바로 노동자의 임금으로 반영되어 그렇지 않아도 낮은 임금을 더 낮게 만드는 요인으로 작용한다. 대기업과 소기업의 임금 격차의 원인으로도 작용하는 것이다. 

  이러한 차등보험요율제도는 사회적 연대를 원리로 하는 사회보험의 연대적 원리 및 보편적 가치에 위배되는 제도다. 만약 건강보험이 질병이 많이 발생할 위험이 큰 가입자에게 보험료를 많이 부담한다고 하면 민간보험과 다를 바가 없고 질병이라는 사회적 위험에 대하여 공동체가 공동으로 해결하고자 만든 사회보험의 정신과 전혀 맞지 않는다고 사회적 지탄을 받게 될 것이다. 산재보험도 마찬가지다. 산재라는 사회적 위험으로부터 공동의 안전망을 구축하기 위해 산재보험을 만들었는데, 위험에 따라 기여를 다르게 한다면 사회적 연대 원리에 어긋날 뿐 아니라 강제 가입의 원칙과도 맞지 않게 된다. 사회적 위험으로부터 공동 대응을 하기 위하여 강제 가입을 원칙으로 하고 있는데, 기여를 다르게 한다면 왜 강제 가입을 해야 하는가에 대한 문제의식에서 자유로울 수 없는 것이다. 

  마지막으로 차등보험요율제도는 실제 위험을 생산한 자는 보험요율이 낮고 힘이 없어서 위험을 떠안은 자는 보험요율이 높은 매우 불공평한 제도라는 점에서 매우 부정직한 제도라 할 수 있다. 실제 상당수의 위험은 대기업에서 생산하고 하청이나 용역 등의 방법으로 중소기업 사업장과 비정규직에 위험을 전가시키고 있는데, 그래서 발생한 산재 결과에 의해 보험요율을 높이 설정하는 것이 과연 타당한가에 대한 반성적 성찰이 필요하다. 

가) 노동자 건강보장제도의 통합 필요성 

  현재의 산재보험은 노동자 건강이 지향하는 바를 담보해내기 어려운 낡은 틀을 갖고 있다는 점과 자본의 축적체제가 변화는 과정에서 고용관계의 변화로 인한 사회적 불안정성을 담보할 만한 틀을 갖지 못하고 있다는 점에서도 변화가 필요하다. 기존의 산재보험은 불건강 상태에 처한 노동자가 건강을 회복하고 불건강 상태 이전으로의 복귀함으로써 노동자의 건강권을 실현하겠다는 철학과 목표에 기반해서 성립, 발전한 것이 아니다. 오히려 산업재해에서 사업주의 책임을 명확히 함으로써 산재로 인한 개별 자본의 피해를 최소화하고 생산과정의 급격한 변동을 막아 자본주의 생산의 안정성을 높이기 위한 목표에서 성립, 발전했다고 보는 것이 타당하다. 

  그러나 노동 및 사회시민운동의 발전과 시민 의식의 향상 등으로 인하여 사회적 권리 의식이 커져가게 되었고, 노동권뿐만 아니라 노동자의 건강권, 더 나아가 모든 시민의 건강권이 보편적 권리로 확장되어 나가게 되면서 기존의 산재보험의 틀이 변화된 권리 의식을 담아내기 어렵게 된 것이다. 그 과정에서 많은 선진외국에서 동일한 속도와 체계는 아니지만, 엄격한 원인주의에 기초한 과거의 틀을 벗고 노동자의 불건강 상태라는 결과에 착목하여 노동자와 보편적 시민의 건강권을 어떻게 평등하게 향상시킬 것인가에 초점을 맞춘 제도 개혁을 모색하고 있다. 그러한 노력의 일환으로 여전히 산재보험제도의 독립성이 강한 조합주의 전통의 국가들도 자영업자 등 기존에 포괄하지 못한 일하는 사람을 산재보험의 틀에 포함시켜 나가고 있고, 북유럽 등 국가주의적 전통이 형성된 나라들은 통합적인 건강보장제도가 정착되어가는 상황이다. 

  이러한 점에 기초할 때에 노동자의 건강 문제가 발생하는 원인이 무엇이든 그로 인하여 발생하는 결과가 동일하다는 점에서 직업성 유무에 따라 건강보험과 산재보험을 구분하고 별도의 보장체계를 유지하는 것이 타당한가에 대한 전면적인 검토가 필요하다. 노동자가 아프거나 다치는 상황이 발생하면, 그 이유가 무엇이든 치료를 받아야 하고, 일을 못하여 소득이 줄어들게 되면 소득 손실에 대하여 보전을 받아야 하며, 건강한 모습으로 다시 일터로 돌아가야 한다는 점은 직업성 유무와 상관없이 동일하게 적용되어야 한다. 그렇지만, 현행 제도 하에서는 아프고 다친 이유를 엄격한 잣대로 구분하여 업무관련성 유무에 따라 보장의 내용을 달리 하고 있기 때문에 복잡한 행정 절차에 기인한 사회적 비용 문제 뿐 아니라 건강할 권리의 평평한 보장이라는 측면에서도 적절하지 않은 체계라 할 수 있다. 

  스웨덴 등 북유럽 복지국가들은 불건강으로 인하여 발생하는 결과가 동일하다면, 그 원인이 무엇이든 간에 동일하게 보장해주어야 한다는 보편주의 원칙을 노동자 건강에도 적용하고 있다. 특히, 질병의 원인을 한 두 개의 원인으로 국한시키는 것이 불가능하고, 거의 모든 질병이 많든 적든 업무관련성을 갖고 있고 영향을 미치는 정도가 점차 커지고 있다는 사실이 확인되고 있는데, 이러한 상황에서 엄격하게 업무의 내용과 질병의 인과관계를 추적하여 특정 질병만 업무상 질병으로 인정하는 현행 산재보험은 매우 시대착오적이라 하지 않을 수 없다.

나) 건강보험과 산재보험의 기능 재정립 

  장기적으로 북유럽과 같이 직업관련성과 상관없는 통합적인 노동자 건강보장제도를 구축할 필요가 있다. 건강할 권리가 노동자 더 나아가 모든 사람의 보편적 권리라고 한다면, 불건강으로 인한 고통을 줄이고 최대한 이전 상태로 복귀할 수 있도록 사회가 최대한의 노력과 지원을 해야 한다는 점에서 질병의 원인과 대상자의 차이가 존재할 필요가 없다.

  현행 건강보험의 보장성이 무상의료 수준으로 획기적으로 강화된다는 조건에서 노동자든 비노동자든 직업성질환이든 비직업성질환이든 건강보험체계에서 요양급여를 받을 수 있도록 제도 변화를 모색할 필요가 있다. 그리고 산재보험은 상병수당(휴업급여)을 담당하는 사회보험기구로 확대 개편하여 현재와 같이 직업성질환자만 상병수당을 제공하는 방식이 아니라 직업성 유무와 상관없이 소득손실이 발생하는 질환에 대해서 모든 임금노동자에게 상병수당이 제공될 수 있도록 제도 개혁이 요구된다. 

  물론 더 깊숙이 들어가면 제도 운영에 필요한 재원을 어떻게 조달하고, 그 재원을 누가 부담하느냐의 문제가 기능 재정립의 걸림돌로 작용할 수 있다. 산재보험은 사업주가 모두 부담을 하는데, 건강보험으로 요양급여 부분이 통합될 경우 사업주의 부담이 줄어든 것이 아닐까 하는 문제의식이 생길 수 있다. 그러나 보험료를 모두 사업주가 부담한다고 해서 사업주가 자신 또는 주주 몫으로 돌아가는 이윤 중 일부를 보험료로 부담하는 것이 아니라 개별 노동자의 임금으로 전가시키게 된다면 사업주 부담과 노동자 부담의 비율 문제는 결정적인 문제가 아닐지 모른다. 물론 현재 우리 사회에서 사회임금에 대한 보편적 시각이 형성되지 않고 있는 상황에서 노동자 부담 비율을 줄이고 사업주 부담 비율을 늘리는 작업, 즉 사회임금 부분의 영역을 넓히는 노력은 매우 중요하다. 그러나 이것이 건강보험과 산재보험의 기능 재정립을 부정하는 결정적 이유가 될 수는 없다. 문제는 당장에 통합이 되어야 한다는 것에 있는 것이 아니라 왜 노동자는 불건강 상태라는 동일한 상황에서 다른 대접을 받아야 하는지, 더 나아가서 노동자가 아닌 사람은 왜 불건강 상태라는 동일한 상황에서 노동자보다 못한 대접을 받아야 하는지에 대한 근본적인 문제에 천착하고 이를 바꾸기 위하여 각각의 제도가 나아가야 할 방향을 좀 더 명확히 하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 

가) 단기적인 개선 방향

  장기적으로는 새로운 패러다임에 기초한 통합적인 노동자 건강보장제도, 즉 산재보험과 건강보험의 기능 재정립이 필요하겠지만, 건강보험의 보장성이 극히 취약한 상황에서 아무리 산재보험이 시대착오적이라 하더라도 현재의 산재보험제도를 당장 없애야 한다는 것은 시기상조라 할 수 있다. 산재보험의 보장성 수준이 아무리 낮다고 하더라도 매우 취약한 건강보험의 보장성 수준과 비교해볼 때 상대적 우위를 가질 수밖에 없기 때문에 산재보험제도를 당장에 없애는 것보다 산재보험의 협소한 인정기준과 청구 및 승인 절차를 개선하고, 보장성 수준을 높이며, 적용 범위를 확대해 나가는 것이 필요하다. 

  산재보험의 접근성이 근본적으로 개선되려면 산재 인정방식이 원인주의 시각에서 벗어나 결과주의 시각으로 전환되어야 한다(석재은, 2003). 앞서 살펴본 바와 같이 직업병 및 작업관련성질환의 원인을 다른 일반적인 개인적 질병요인으로부터 분리해내기 어려운 조건에서 원인주의에 기초하여 산재보험의 수급 자격을 규정할 경우 구조적으로 재해 인정이 소극적으로 이루어질 수밖에 없다.  

  본래 원인주의 시각의 장점은 재해노동자를 특별하게 보상할 수 있다는 점인데, 초기 산재보험의 일련의 급여들이 다른 사회보험보다 유리한 조건으로 설계되어 있는 것도 그 때문이다. 그러나 산업기술이 자동화되고 발전하면서 산업재해의 구성도 그 원인이 명확한 단순 사고성재해의 비중이 점차 줄어들고 있고, 직업병 및 작업관련성질환 등과 같이 그 원인이 복합적인 재해의 비중이 점차 증가하고 있다. 소위 선진국형 산재의 모습이 그러하다. 이와 같은 선진국형 산재에서 직업병 및 직업관련성질환의 원인을 추적하는 것은 무의미하고 비효율적인 일일 수밖에 없다. 따라서 몇몇 선진국들은 원인주의 시각의 장점에도 불구하고 재해의 원인이 산재든, 산재가 아니든 관계없이 동일하게 보호를 해주는 결과주의 시각을 채택하는 경향이 커지고 있다. 더욱이 다른 사회보장프로그램의 보장성이 강화되면서 이러한 구분이 불필요해진 것도 한 요인이라 할 수 있다.

  우리나라도 아직 절대적 비중은 높지만 점차적으로 단순 사고성재해의 비중이 줄어들고 직업병 및 직업관련성질환의 비중이 점차 증가하고 있어서 선진국형의 진입을 예고하고 있다. 따라서 장기적으로 결과주의 시각의 모색이 필요할 것으로 생각된다. 물론 타 사회보험의 보장성 수준이 산재보험에 비해 낮기 때문에 당장 결과주의 접근을 모색하기가 쉽지 않을 것이다. 그렇지만 향후 건강보험 및 타 사회보장 급여의 보장성 수준이 높아질 가능성이 커서 결과주의 시각으로 전환하는 것이 용이할 것으로 보인다. 

나) 산재보험 정책과제

(1) 적용 대상 확대

  산재보험이 노동자 건강을 위한 안전판 기능을 담당하려면 적용 대상의 협소함과 비어 있는 부분에 대한 개선이 요구된다. 비정규노동자, 이주노동자, 소규모사업장 노동자, 서비스 부문 노동자 등 실질적으로 산재보험의 적용에서 제외되어 있는 노동자가 모두 포함되는 방향으로 제도 변화가 필요하다. 

  이를 위해서 지금처럼 사업주가 산재보험의 적용 대상 노동자를 신고한 정보에 기초하여 사업장 단위로 보험료를 부과, 징수하는 방식에서 벗어나 건강보험 직장 가입자와 같이 개별 노동자의 정보에 기초한 개별 노동자 단위로 보험료를 부과, 징수하는 방식으로 제도를 변경해야 한다. 물론 개별 노동자 단위로 부과, 징수를 한다고 하더라도 사업주 부담률 100%를 계속 유지되어야 할 것이다. 이러한 부과 징수체계의 변화에 기초하여 건강보험 직장가입자와 일치하는 산재보험 적용 대상 노동자의 경우는 건강보험 또는 별도의 사회보험공단 또는 사회보험청으로 부과, 징수를 통합하고 건강보험 직장가입자에 포함되어 있지 않는 산재보험 적용대상 노동자의 경우는 별도로 부과, 징수하도록 한다. 장기적으로는 건강보험 직장가입자의 범위가 확대되어 통합적으로 부과, 징수가 이루어질 수 있도록 해야 할 것이다. 또한, 지금과 같이 사업주의 자진 신고로 가입을 받고 보험료를 부과하는 방식이 아니라 사업체 등록 단계부터 의무적으로 가입될 수 있도록 제도를 변경해야 한다. 즉, 사업체 등록과 산재보험 가입 여부를 연계하는 방안의 제도 변화가 요구된다. 이러한 제도 변화와 함께 보험료 부담이 어려운 사업주에 대해서는 세금 등 공공 재원을 통해 보험료의 일부를 지원할 수 있도록 제도적 보안책이 마련될 필요가 있다. 

  산재보험이 보편적인 노동자 건강보장제도로 발전하려면 외국처럼 적용 대상을 일하는 사람 전체, 나아가 전체 국민으로 확대해 나가는 것이 필요하다. 우선적으로 노동자이면서도 산재보험에서 배제되어 있는 특수고용형태의 노동자부터 산재보험 적용을 확대해나가고 실질적인 적용이 가능한 방향으로 제도 변화가 필요하다. 또한, 비공식 부문 노동자, 농민 등 자영업자 등으로 적용을 단계적으로 확대해 나가야 한다. 

(2) 건강보험과 동일한 청구 및 승인 절차 신설

  이를 위해 먼저, 산재 요양을 받기 위해 근로복지공단으로부터 승인을 받는 사전승인절차를 없애고 별도의 절차 없이 재해노동자가 산재보험으로 치료를 받을 수 있도록 해야 한다. 당연하게 근로복지공단과 재해노동자 간에 주요한 갈등 요인이었던 근로복지공단의 업무상질병판정위원회와 현행 산재 직업병 인정범위 및 기준은 폐지되어야 한다. 또한, 재해노동자가 근로복지공단에 신청하고 승인을 받아야만 급여가 개시되는 방식이 아니라 건강보험과 동일하게 산재요양기관이 재해노동자의 산재보험 청구를 대리할 수 청구권을 산재요양기관에 위임하고 산재요양기관이 청구를 하면 산재보험 급여가 개시될 수 있도록 제도 개선이 이루어져야 한다. 즉, 산재요양기관사이 재해노동자를 만나는 최초의 시점에서 합리적 기준에 의거하여 산재보험과 건강보험을 구분하고 산재보험을 근로복지공단에 신청하면 일차적으로 요양급여가 제공될 수 있도록 해야 한다. 예를 들어 의사가 직업관련성에 대한 평가가 요구되는 재해노동자를 진료실 또는 응급실에서 만나게 될 경우 ‘건강보험으로 적용을 받아야 하는지’, ‘산재보험으로 적용을 받아야 하는지’를 산업재해분류기준에 따라 의사가 판단하고 이를 근거로 근로복지공단에 신고와 급여 청구를 하는 체계로 현재의 청구 및 승인 절차를 개선하는 것이 필요하다. 만약 담당 의사에 의한 분류가 어려운 경우 산업의학전문의에 평가를 의뢰하여 그 결과에 따라 급여가 제공될 수 있도록 한다면 이러한 분류 과정에서 발생할 수 있는 부작용을 최소화할 수 있다. 이러한 방향으로 제도 개선이 이루어지려면 과거의 산재보험 인정 범위 기준은 폐지하고, 산재요양기관이 산재 직업병으로 분류하여 청구할 수 있도록 산업재해분류기준이 만들어져야 한다. 이때에 산업재해분류기준은 과거처럼 비과학적이고 자의적인 기준이 아니라 현재 직업역학 분야 연구를 통해 특정 업무 또는 직종과 질병과의 역학적 관련성이 확인된 경우 산업재해분류기준에 포함시켜서 특정 질병으로 병원에 내원한 노동자가 관련된 업무에 종사할 경우 산재보험으로 청구할 수 있도록 해야 한다. 특히, 외국에서 일반적으로 인정되고 있는 출퇴근 재해 등이 포함될 수 있도록 기준안이 마련될 수 있도록 제도 개선이 필요하다. 그리고 이러한 방식의 제도 변화가 현실적으로 가능하기 위해서는 산재요양기관의 접근성이 좋아야 하기 때문에 산재요양기관 지정을 확대하는 것이 필요하고, 더불어 산재요양기관의 질 관리가 강화될 필요가 있다. 

  

  산재보험이 사전승인제도가 폐지되고 산재요양기관에게 청구권이 위임되어 청구와 동시에 산재보험이 개시되는 방향으로 제도가 바뀌게 되면 과거 근로복지공단에서 수행했던 방식이 아닌 산재요양기관이 청구한 급여의 적정성을 평가하는 기전이 필요하다. 이를 위해 산재심사평가원을 새롭게 신설한다. 

  구체적으로 살펴보면, 현행 건강보험제도와 마찬가지로 근로복지공단으로부터 심사 및 평가 기능을 분리하여 산재심사평가원을 두어 산재보험으로 신고 및 청구된 건에 대한 급여 청구의 적정성 평가를 30일 이내에 수행하도록 하여 산재요양기관에서 잘못 분류하여 산재보험으로 청구된 경우는 건강보험공단과 정산 처리하고 나머지 차액만 본인이 산재요양기관 또는 노동자건강복지공단(근로복지공단)에 정산하도록 함으로써 오분류에 따른 문제를 최소화하도록 한다. 또한, 분류에 문제가 없으면 휴업급여가 바로 지급되도록 함으로써 휴업급여 지급의 지연 문제가 발생하지 않도록 해야 한다. 

  이러한 방식으로 제도 개선이 이루어지면 산재보험의 청구와 수급 절차가 대폭 간소화하여 재해노동자의 접근성을 비약적으로 높일 수 있을 것이다. 

(3) 급여 보장성의 강화

  일차적으로 요양급여의 보장성을 강화할 필요가 있다. 산재로 인정되면 산재보험에서 진료비를 모두 부담한다고 하지만, 실제 진료비 중 비급여가 차지하는 비중이 커서 산재노동자의 경제적 부담이 크다. 필수불가결한 의료가 아닌 부분은 급여를 제공해주기 어렵다는 것이 비급여가 존재하는 논리이지만, 재해노동자가 진료의 내용을 선택할 권한이 없는 상황에서 재해노동자에게 비용을 부담시키는 것은 타당하지 않다. 따라서 명백하게 치료와 상관없는 일부 항목만 비급여 항목으로 정해놓고 치료, 재활, 요양 중에 발생하는 모든 비용을 요양급여에 포함시키는 방식으로 제도 개혁을 해야 한다. 예를 들어 현재는 의료재활의 요양급여 항목이 주로 통증의 제거에 맞추어져 있는데, 이러한 제도 변화가 있게 되면 재활과 관련된 모든 항목이 급여 범위에 포함되고 보장성 확대가 이루어질 수 있을 것이다. 

  그런데, 이러한 제도 변화로 인하여 재해노동자가 병원에 오랫동안 머무르는 경향이 더 커지지 않겠냐는 비판이 있을 수 있다. 지금도 이러한 장기 재원 문제가 심각한데, 보장성이 더 커지면 도덕적 해이가 더 심해질 것이라는 이야기다. 그러나 이러한 주장은 재해노동자가 ‘왜 병원에 오래 머물려고 하는가?’에 대한 근본 원인은 외면한 채 그 현상만을 부각시키고 결국 그 이유를 개인의 도덕성 문제로 치부해버리는 데에서 나온 치명적 오류라고 할 수 있다. 재해노동자의 입원기간이 길어지는 데에는 해당 노동자의 도덕성 문제가 아니라 재해 이후 원직장 또는 사회로 재복귀가 가능하지 않은 현실 때문이다. 따라서 이러한 문제를 해결하지 않은 채 강제요양종결 방식으로 장기재원 문제를 해결하려고 할 때는 갈등만 증폭시키고 실제 문제 해결은 요원하게 되는 것이다. 따라서 의료 및 직업 재활서비스가 충분하게 제공되고 이후 고용과의 연계 체계가 작동하며 재해 이전의 상태와 유사한 상황으로 복귀가 가능하다면 자연스럽게 해결될 문제인 것이다. 

  다음으로 소득보장이 제대로 이루어져야 한다. 휴업급여의 경우 현행 평균임금의 70%를 지급하는 원칙을 탄력적으로 적용하여 전체 노동자의 평균 임금보다 낮은 임금을 받은 산재노동자의 경우는 휴업급여를 임금수준에 따라 70~100%로 확대하여 임금 수준이 낮은 영세사업장 노동자, 비정규직 노동자가 생계 위협을 받지 않도록 소득보장을 강화해야 한다. 

  또한 중증장애, 저소득 산재노동자의 소득보장이 현실화되도록 장해보상체계를 개편해야 한다. 재해노동자의 기능 손실 정도를 전혀 파악할 수 없는 현행 장해등급판정 체계를 개편하고 장해급여비를 현실화해야 한다. 직장복귀가 거의 이루어지지 않고 장애인의 복지혜택이 매우 미약한 상황에서 산재노동자들은 소득의 대부분을 장해급여에 의존하고 있다. 특히 중증장애인과 산재이전 직장의 보수가 낮은 재해노동자의 경우는 산재 후에 급격한 소득 상실이 발생하기 때문에 이를 보전하기 위한 장치가 필요하다. 

(4) 치료부터 직장 및 사회복귀까지 전체를 포괄하는 재활체계의 구축

  구체적인 방안으로 첫째, 산재노동자가 산재요양기관에서 치료를 받는 첫 시점부터 재활치료계획이 의무화할 수 있도록 해야 한다. 이를 위해서는 앞에 다루었듯이 산재요양의 신고 및 청구 절차가 개선되어 산재노동자를 첫 진료를 맡은 산재요양기관이 산재 여부를 판단하고 분류하여 근로복지공단과 산재심산평가원에 산재를 신고 및 청구를 하는 방향으로 제도 개선이 선행되어야 한다. 

  둘째, 산재노동자의 특성에 맞는 직업재활프로그램을 개발하고 실행에 옮겨야 한다. 예를 들어 경증 장애, 중증 장애, 재가 장애 등 중증도의 차이에 따라 직업재활프로그램이 다르게 제공되고, 산재노동자의 의견이 최대한 반영되는 업무적합성 평가가 신설되어야 한다. 만약 업무적합성평가를 통해 원직장 복귀가 가능하다고 판단되면 원직장 복귀를 목표로 한 재활프로그램이 제공되어야 한다. 또한 원직장 복귀가 불가능한 경우는 직업훈련원을 통하여 재취업을 보장하고 보호사업장을 육성하여 고용을 보장해야 한다. 재가 장애인과 같이 취업이 원천적으로 불가능한 경우는 의료보호 지정과 같은 사회보장 체계 내에서 지원이 더 확대되어야 한다. 또한, 원직장을 복귀한 후에도 재활프로그램이 요구될 뿐 아니라 근무 중에서도 필요한 노동자가 재활프로그램을 받을 수 있도록 재활프로그램 참여에 따른 소득 손실의 보장을 위한 재활현금급여를 신설해야 한다. 

  다음으로 이를 위한 재활 관련 시설 및 인력 등 재활을 강화하기 위한 기본 인프라를 갖추어야 한다. 우선적으로 산재의료관리원에 재활센터 기능을 신설 또는 강화하는 방안을 검토할 필요가 있다. 재활센터는 의료재활서비스, 조기 직업재활서비스, 사회심리재활을 통합적으로 제공하는 기관으로서 급성기병원에서 내, 외과적 치료를 거친 후 신속한 기능 회복과 직업복귀를 가능하게 만드는 역할을 담당하는 기관이다. 재활센터를 통한 집중적인 재활서비스 후에도 직업복귀가 불가능한 경우는 별도의 직업훈련기능을 위한 직업훈련원 또는 중증케어시설을 통한 사회재활서비스를 제공하는 방식으로 전달체계가 구축될 필요가 있다. 

  마지막으로 원직장 복귀가 가능할 수 있도록 관련 제도적 장치가 마련되어야 한다. 직업복귀에 있어서 가장 핵심적인 내용은 원직장 복귀라 할 수 있다. 일차적으로 원직장 복귀를 의무화하고 재해노동자의 의사에 기초한 업무적합성평가를 수행하여 최종적인 복귀 여부를 결정하도록 한다. 산재 직전 업무를 수행하기 어려울 경우 대체 업무를 보장하고 차별을 금지해야 한다. 그리고 원직장 복귀가 이루어지지 않을 경우 재취업까지 노동건강복지공단(근로복지공단)이 재활프로그램의 제공 등 직업복귀 과정을 관리하고 이에 대한 비용을 사업주로 하여금 부담하게 하는 방안 등 다양한 방안을 마련할 필요가 있다. 업무적합성평가 및 사업주의 이의에 대한 공정한 평가를 위해 근로복지공단 내에 업무적합성평가위원회 또는 원직장복귀위원회를 설립하고 원직장 복귀 여부의 판단이 자의적이지 않도록 객관적인 기준을 마련하는 것이 필요하다. 또한 위원회에 재해노동자의 참여가 적극적으로 보장되고 의견이 반영될 수 있도록 민주적 의사결정구조가 마련되어야 한다. 

  결론적으로 산재노동자에 대해 산재발생 시점부터 직업복귀에 이르는 전 과정이 체계적으로 관리될 수 있도록 정책이 개발되어야 한다. 근로복지공단의 기능과 역량 강화를 통하든 아니면 근로복지공단이 아닌 새로운 기관을 통하여 서비스가 제공되든 모든 산재노동자가 원직장 복귀, 재취업, 전직, 자영업 등으로 직업복귀가 이루어질 때까지 직업훈련과 취업알선, 취업후의 사후관리까지 1:1 서비스의 제공이 가능할 수 있도록 사후관리체계가 갖추어져야 한다. 

(5) 사회연대성에 기초한 재원조달체계 구축

  먼저, 사회보험의 연대적 원리에 위배되는 차등보험요율을 폐지해야 한다. 아직까지 조합 방식의 산재보험을 운영하고 있는 국가의 상당수가 차등보험요율을 채택하고 있지만 점차 보험요율의 차이를 줄이고 있고 단일보험요율을 채택하려는 경향이 강할 뿐 아니라 단일건강보장제도를 유지하고 있는 국가의 경우 재원조달을 세금으로 하고 있거나 보험요율을 단일하게 책정하고 있다는 점에서 전향적으로 단일보험요율을 도입할 필요가 있다. 특히 산재 위험의 대부분을 대기업이 생산하고 있는데도, 위험을 중소기업에 전가하여 결과적으로 중소기업의 재해율이 높아지고 산재보험료를 많이 부담하게 되는 불공평한 차등보험요율 제도를 반드시 폐지해야 한다. 무엇보다 영세 소규모 사업장이 산재보험요율이 더 높아 부담의 역진성이 발생하는 문제를 해결하기 위한 정책 개발이 필요하다. 현재도 별로 차이가 나지 않는 현행 개별 실적요율제도를 없애는 방안을 검토해볼 필요가 있다. 

  다음으로 건강보험의 지역가입자의 경우 정부가 50%를 부담한다는 데에 착목하여 사업주의 부담 능력이 떨어지는 소규모 영세사업장에 대한 산재보험료를 정부가 일부 지원하는 방안을 마련해야 한다. 이를 통해 보험료 부담의 불형평성을 줄이고 산재보험의 재원조달에 있어서 정부의 역할을 제고해 나가야 한다. 

  마지막으로 공보험인 산재보험의 관리운영비를 산재보험으로 충당하고 있는 문제점을 해결하기 위하여 새롭게 신설될 노동자건강복지공단(근로복지공단), 산재심사평가원 등에 대한 관리운영비를 정부의 일반 예산으로 충당해야 한다. 또한, 현재 산재예방기금의 대부분이 산재보험료로 충당하고 있는데 전액 정부 일반 회계로 충당할 수 있도록 함으로써 산재보험의 재정 건전성을 강화해나가는 것이 요구된다. 

– 김수근, 안홍엽, 이은희, 2009, 『OECD 국가의 산업재해 및 사회경제활동 지표 

변화에 관한 비교연구』, 산업안전보건연구원. 

– 석재은, 2003, “산재보험의 원인주의적 접근방식의 문제점과 정책과제”, 『

상황과 복지』, 14호, 147-175.

– 신상도, 2010, 『응급실 기반 사고성 산업재해 분석 연구』, 산업안전보건연구원

– Roos NR, Heinrich H, Brown J, Petersen D, Hazlett S, 1980, 

『Industrial accident prevention: a safety management approach』, 

New York: McGraw-Hill.

– 좌혜경, 정원, 임준. 2013. “산업재해보상보험의 청구 절차 미비로 인한 건강보험의 재정 손실 규모와 개선 방안”, 『비판사회정책』39호.