2020

산재노동자 지원사업 접수서

접수번호 : 담당자 외 표기하지 마시오

이 사업을 알게 된 경위

개인정보

이름

홍길동

성별

남성

연령(만 나이)

32세

휴대전화

010-1234-5674

이메일 주소

laborehalthappy@gmail.com [없다면 미표기 가능]

거주지역

(시군구 단위까지 적어주세요) 서울특별시 은평구

기본정보

현재 개인 월소득(만원)

200만원

현재 가구 월소득(만원)

200만원

재해 전 개인 월소득(만원)

300만원

재해 전 가구 월소득(만원)

300만원

가족 구성원수(명)

3명

현재 직업

무직

재해 당시 직업

화장품 용기공장 생산직 / 한정식 식당 서빙업무

재해 당시 고용형태

정규직□ 계약직□ 일용직□ 파견/용역□ 개인사업자(자영업 포함)□

재해 당시 소속기업규모

5인 미만□ 5~9명□

기타(   )□

산업재해 관련 정보

질병 및 부상명

가능하면 진단받은 진단명을 정확히 기입해주시길 바랍니다.

예시 : 허리디스크

보상의 형태

없음□ 산재보험□ 개인보험□ 자동차보험□ 건강보험□ 회사에서 처리□

산재보험을 선택하지 않은 이유

(중복응답가능)

회사의 권유□ 고용상의 불이익□ 주변의 조언□ 산업재해 해당여부 불확실□ 기타(  ) □

산재보험 경과

산재보험 신청(예정)자만 기입하시오

산재보험 신청예정 □ 산재보험 신청중 □

산재보험 수급중 □ 산재보험 종결 □ 산재보험 종결 후 재요양신청중□  산재보험 불승인□

재해 정도

1~4주□ 5~8주□ 9~12주□ 기타(  )□

치료 형태

(해당하는 사항 모두를 골라주세요) 통원치료□ 입원치료□ 수술□

더 하고 싶은 이야기

위 설문 이외에, 하고 싶은 말씀이 있다면 적어주세요.

상세하게 적어주시면 보다 원활한 상담이 가능합니다.

작성예시(작성이 어려운 분은 전화상담을 통해 노동건강연대 활동가/노무사가 상담할 예정)

(직업이력) 저는 27세부터 4년간 사고를 당한 회사에서 일을 했습니다. 목재를 갈아 목재칩을 만드는 회사였고 주로 돌아가는 컨베이어벨트에 자재가 끼어 멈추는 일이 없도록 정비하는 일을 했고, 자재들을 옮기는 일도 했습니다. 이 일을 하기 전에는 유리공장에서 유리를 정형 하는 일을 3년간 하기도 했습니다.

(재해경위) 돌아가는 컨베이어벨트에 끼인 나뭇조각을 정으로 쳤는데, 찌꺼기가 조금 남아 손으로 찌꺼기를 빼다 손이 빨려 들어감.

(재해이후) 사장님과 함께 인근 병원으로 갔는데 수술이 어렵다고 하여 종합병원으로 옮겨감. 처음에는 사장님이 산재보험 처리를 하지 말고 1달 치 월급과 치료비를 주겠다고 약속

(산재보험 신청 경위) 위에 약속을 사장님이 지키지 않아 치료비가 계속 나오는 상황이 발생해서 산재보험 신청을 하기로 했음.

(산재보험 신청 과정) 근로복지공단에 주변 동료의 조언을 받아서 서류를 제출, 현재 근로복지공단에서 처리 중이라고 함. 대략 한 달 안에 결과가 나온다고 함.

(치료 및 생활) 현재는 퇴원하여 1주일에 한 번 외래 진료만 받고 있음. 근데 피부이식을 받아야 한다고 하는데 의사 말이 이건 산재보험으로도 안 된다고 해서 산재보험 승인이 난 후에도 비용 때문에 걱정이 많음. 현재 와이프와 장모님과 함께 살고 있는데, 산재보험 신청과정에서 회사와 트러블이 있어서 다시 회사에 갈 수 있는지도 모르겠고, 손 상태도 다시 일을 할 수 있는지 걱정이 되는 상황.

노동건강연대의 고유 목적사업 수행에 따른 지원대상자의 지원 공모, 심사, 결정 및 집행을 위한 최소한의 본인확인 정보 및 입금정보, 지원대상자를 추천하는 기관의 기관 및 기관 담당정보, 사회교육프로그램, 강연, 행사 등 비영리법인 고유의 목적사업 수행과 관련한 각종 활동의 원활한 수행을 위해 아래와 같은 개인정보 수집·이용(개인정보보호법 제15조 및 제22조)에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

■ 기본 개인정보 수집·이용

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 사업 지원에 따른 신청 및 집행

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보: 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 은행명, 은행계좌번호, 가족사항 직장사항(직장명, 근무형태, 근속연수, 직책/직급 등), 상병명, 산재보험 관련 각종 정보, 기타 상담 및 심사에 필요한 정보

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 증명서류 3년간 보관

4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 동의 거부 시에도 지원 신청은 가능하나

지원신청을 위한 필수정보는 미 입력 시 지원 신청이 불가합니다.

선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

■ 고유식별정보 수집·이용

※ 노동건강연대는 지원 신청서와 이에 따른 첨부서류(주민등록등본, 외국인등록증, 여권, 운전면허증, 재직증명서, 기타 증명서)의 기재사항에 포함된 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호 등에 대해 지원신청 대상자의 사실 관계

확인 용도로만 사용하며, 해당 부분을 마스킹, 천공 등으로 삭제한 후 별도 보관 합니다.

귀하는 민감정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에는 지원 심사에서 불이익

을 받을 수 있습니다.

고유식별정보	동의함	□	동의하지 않음	□

□ 노동건강연대는 지원자에게 <산재노동자 지원사업> 관련 각종 소식 및 정보를 제공하고 있습니다. 지원 신청자에게 제공되는 각종 소식 및 정보 제공을 위한 개인정보 이용에 동의하십니까? 동의 거부 시 소식 및 기타 서비스가 제한될 수 있습니다.

동의함	SMS(문자)	전화	이메일
	□	□	□

위와 같이 ‘2020 산재노동자 지원 사업’에 접수합니다.

2020년    월    일

신청인 : 홍 길 동 (인 또는 서명)