뇌심혈관계질환이 업무상 재해로 인정받는 경우가 최근 전체 업무상 질병 사망자의 50% 이상을 차지하는 수준으로 급격히 증가하고 있으며 이에 따라 뇌심혈관계질환의 업무상 재해 인정기준에 대한 관심도 증가하는 추세이다. 본 연구에서는 현행 뇌심혈관질환 업무상 재해 인정기준의 문제점에 대해 고찰해보고자 한다. 논의는 크게 두 부분으로 나누어 이번호에 연재될 1편에서는 뇌심혈관질환 업무상 재해인정기준의 문제점과 외국제도 및 의학적 근거에 대해 다루고 다음호에 연재될 2편에서는 구체적인 개선방향에 대해 다룰 예정이다.

뇌․심혈관질환의 업무상 재해 인정기준에 관한 고찰 (1)
뇌심혈관질환의 업무상 재해에 관한 외국제도 및 의학적 근거를 중심으로

들어가는 말

산업현장에서 뇌심혈관계질환으로 사망한 근로자 중 업무상 질환으로 인정받은 근로자는 1996년 420명에서 2003년 820명으로 급격히 증가하였다. 이는 전체 업무상 질병 사망자 1,390명의 59%를 차지하는 것으로 뇌심혈관계 질환의 중요성을 반영하는 것이다. 뇌심혈관질환이 급증하는 이유는 이를 유발할 수 있는 기초질환(고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등)의 유병률이 높아서 발생 규모 자체가 크기 때문이기도 하나, 무엇보다도 업무상 과로(과중한 업무와 직무스트레스)에 의해서 발생 할 수 있다는 것이 인정되었고 승인률 또한 높아 산재보험급여 신청이 증가하였기 때문이기도 하다.
그러나 뇌심혈관질환에 대한 산재신청의 급증에 비하여, 업무상 재해 인정여부를 판단하는 기준과 과정은 일반적인 사고성 재해를 다루는 관행을 따르고 있기 때문에 여러 가지 문제가 제기되고 있다. 즉, 뇌심혈관질환은 원인과 결과사이의 인과관계가 상대적으로 명확한 사고성 재해나 전통적 직업병(소음성 난청, 진폐증, 중금속, 화학물질 중독 등)과는 달리 업무상과로와 스트레스가 직접 원인이 아닌 기여요인이거나 악화요인으로 작용하기 때문에 업무와 질병 사이의 인과관계 입증에 많은 어려움이 있어 업무상 재해 인정여부를 판단하기 위한 업무관련성 평가와 과정이 일반적인 업무상재해와는 달리 이루어져야 하는 점이 간과되어 있다. 이런 이유로 인하여 뇌심혈관질환의 업무관련성 평가를 둘러싸고 이해당사자 뿐 만 아니라 결정기관과 사법기관간의 갈등과 소송 증가의 원인이 되고 있다. 한편 업무상 뇌심혈관질환을 예방하고 관리하여야 할 근로자와 사업주가 이에 대한 노력을 소홀히 하는데 에도 원인이 있다는 지적이 제기되어 왔다.

현행 뇌심혈관계 질환 인정기준의 문제점

현재 제정되어 있는 뇌혈관질환에 대한 산업재해보상보험법 시행규칙상의 인정기준 뇌혈관 및 심장질환의 업무상 재해 인정기준1)은 1982년 노동부 예규 제71호로 ‘재해성 두개내출혈 및 심장질환만 인정’하는 규정이 마련된 이후 현재까지 수차례의 개정과 검토가 이루어졌으나 여전히 여러 가지 문제점이 제기되고 있다. 현행 인정기준의 문제점에 대해 구체적으로 요약하면 다음과 같다.

△ 뇌심혈관질환중 대상질환으로 현재 7가지 질환이 열거되어 있으나, 행정처분결정이나 판례를 통해 살펴보면 7가지 이외의 뇌심혈관질환도 업무관련성이 있는 것으로 인정되고 있다. 따라서 직업병에 대한 인정 범위를 혼합주의로 채택하고 있는 현행 산재보험법의 원칙을 수용하여 혼합주의 방식으로 개정이 필요하다.
△ 뇌심혈관질환을 발병하게 하는 업무상 유해인자에 대한 정의가 모호하여 혼란을 가중시키므로 의미를 보다 명확히 하는 것이 필요하다.
△ 업무상 유해인자에 대한 해설 내용이 객관적 근거가 없이 임의적 내용으로 되어 있다.
△ 뇌심혈관질환 발생시 업무수행성과 업무기인성을 구분하여 규정하고 있는데 뇌심혈관질환의 병리기전 상 질병의 경과가 서서히 진행하기 때문에 업무수행성 고려는 불필요하다.
△ 당해근로자와 보통 평균인 중 어느 것을 기준으로 할 것인가에 대한 규정이 없다.
이러한 문제점의 발단은 보다 근본적으로는 다음 몇 가지에서 비롯된다고 요약할 수 있다.
△ 뇌심혈관계질환을 업무상 재해로 인정하는데 대한 사회적 합의가 부재하다.
△ 다른 업무상질병은 질병발생의 충분원인으로서 업무기인성이 확실한 것과 달리 뇌심혈관계 질환은 질병의 원인이 매우 다양하며 업무상 과로가 충분원인이 아니라도 악화요인으로서의 업무관련성만으로 업무상질병으로 인정하고 있다(그림 1).
△ 업무상과로의 개념도 모호하고 객관적인 판단도 쉽지 않을 뿐 아니라, 어느 정도의 업무상과로가 기초질환의 자연경과속도를 넘어 급격히 악화시키는지에 대한 근거자료가 축적되어 있지 않아 판단이 매우 어렵다.

본 연구의 목적
따라서 본 연구에서는 현행 뇌심혈관질환의 업무상 재해여부를 판단을 하는 데 제기될 수 있는 업무 관련성을 최종결정하는 과정을 어떻게 공정하고 신속하게 할 것인가에 대한 절차와 판단의 문제를 분석함으로써 향후 공정하면서 신속하게 인정 할 수 있는 새로운 기준을 제시하고자 하였다.

업무상 뇌심혈관질환의 발병과정

일본의 뇌심혈관계질환 업무상 질병 인정범위

일본의 뇌심혈관계질환에 관한 인정기준은 1961년에 책정되어, 1995년, 1996년에 개정된 「뇌혈관질환 및 허혈성 심질환 등의 인정기준」을 통해 뇌․심장질환이 과중한 업무에 의해 발생했다는 업무기인성의 판단이 이루어졌으며 2001년 다시 개정되었다.

대만의 뇌심혈관계질환 업무상 질병 인정범위
대만은 중앙정부인 행정원(行政院, Executive Yuan) 산하에 노공위원회(勞工委員會, Council of Labor Affairs)가 설치되어 산업안전보건과 보험업무를 총괄하고 있다. 직업재해노공보호법(職業災害勞工保護法)의 직업질병인정기준 인정기준적요(認定基準摘要 총 108종 가운데 제 4종에 해당됨) 및 직업인기급성순환계통질병진단인정기준(職業引起急性循環系統疾病診斷認定基準)에 따라 직업성 뇌심혈관질환을 직업성질환으로 인정하고 있다. 대만에서도 뇌심혈관계질환이 직업성질환 전체 사망자의 25%를 차지할 정도로 많으며 점점 증가하고 있는 추세에 있다. 인정질병 및 인정기준은 일본의 기준과 유사하나 인정요건이 보다 엄격하다.

미국의 뇌심혈관계질환 업무상 질병 인정범위

미국은 산재보상제도가 주마다 다른 방식으로 운영되고 있으나, 일부 직종에 대해서는 어느 정도의 요건을 만족하면 특정 질환은 업무상 질병으로 자동적으로 인정하고 있다. 아래의 표는 캘리포니아주에서 시행되고 있는 내용으로 소방관, 경찰 등 공무원 중 일부 직종에서는 심장질환을 업무상 질병으로 인정하고 있다(일부는 5년 이상 근무 시에 인정)2)

미국에서 뇌심혈관질환관련 업무상질병 인정여부

미국에서 뇌심혈관질환의 업무상질병 인정 여부는 앞에서 언급한 바와 같이 당연시 인정되는 상황 외에는 법원 판례를 통해 결정된다. 가장 중요한 보상가능성(Compensability)의 판단여부는 업무기인성(AOE: Arise Out of Employment)과 업무수행성(COE: in the Course Of Employment)이 동시에 작용했는지를 판단하는 것이다. 이 때 업무수행성은 법원의 판단이며, 업무기인성을 판단하는데 의사가 주도적인 역할을 수행하고 있다.3)
1998년 발표된 통계4)에 따르면, 1985년과 1986년 동안 미국에서 심혈관계 질환으로 업무상 질병을 인정받은 사례가 다른 질환에 비해 상대적으로 많음을 알 수 있다.

미국의 뇌심혈관 질환 관련 판례 5)6)7)

심혈관질환 불승인 판례5) – 일리노이주 상고심 판례
55세 자동차 시트 제조회사 부사장이 심장질환으로 사망하여 유족이 업무와 관련한 스트레스가 심장질환의 원인임을 주장하며 유족급여를 청구하였다. 조정기관은 소송인의 의견에 동의하였으나 위원회에서는 검토의견을 파기하였다. 위원회는 망인의 심장질환이 업무수행성과 업무기인성이 모두 없다고 하였고, 순회법정도 이 결정을 받아들였다. 미망인은 항소.
상고법원은 망인의 업무가 비일상적으로 높은 수준의 스트레스를 유발하지 않았다고 보았다. 망인의 심장질환이 회사가 일 년 중 가장 바쁜 시기에 발생하였지만, 망인의 경우 다른 기간보다 더 바쁘지는 않고, 사망 당시 망인의 근무시간이 길지 않았다. 게다가 망인은 회사가 매각될 지도 모른다고 걱정했지만, 재판부는 이러한 걱정은 직장을 다니는 사람들의 통상적이며 예측 가능한 상황이라고 판단하였다. 재판부는 피고인 회사의 의사가 증언한, 사망 7개월 전에 망인과 임신한 딸이 각각 유방암과 호지킨 임파종으로 진단되었고, 망인이 약간 비만하며, 부친 역시 55세에 심장질환으로 사망했다는 내용에 주목하였다.

심혈관질환 승인 판례6) – 일리노이스 주 상고심 판례
피재자는 1971년부터 1991년 11월까지 우케건시 경찰로 근무하였고, 1985년부터 1990년까지는 순환경찰로, 그 이후는 부서장으로 일했다. 1991년 11월 5일 아침에 심장발작이 있었다.
조정기관은 피재자의 심장발작이 업무수행성과 업무기인성을 동시에 인정할 수 있다하여 영구완전장애(PTD: Permanent & Total Disability)급여를 주기로 결정하였다. 위원회는 결정을 지지하였으며 순회법원도 위원회의 결정을 확정하였으나, 피고인 회사는 항소하였다.
업무수행성과 기인성에 대해서 첫 번째 항소심 재판부는 위원회의 인과관계 인정 부분을 받아들였다. 의사가 피재자가 다른 사람보다 스트레스에 대해 심각한 신체적 반응을 보인다고 한 증언하였고, 1985년부터 1991년까지 피재자의 업무가 크게 스트레스로 작용했음을 알리는 방대한 증거가 있었다. 재판부는 피재자의 현재의 심장상태가 다른 스트레스가 작용했을 때 사망할 위험이 있다는 의사의 증언과 피재자가 스트레스가 전혀 없는 일을 해야 한다는 또 다른 의사의 견해를 받아들여, 피재자가 실질적으로 업무를 계속하기가 불가능하다고 판단하여 영구완전장애 급여 지급을 결정하였다.

기존 심장질환의 악화가 인정된 판례
피재자는 2년동안 견과류 포장업체에서 근무하였는데, 주 작업은 땅콩부대를 들어 용기에 담는 것으로 부대의 무게는 115-125 파운드 정도이며, 엉덩이 위로 약간 들어 올려서 아래로 쏟는 작업형태였다. 주 6일 근무하였으며 하루에 150개의 부대를 처리했다. 어느날 오후에 일상적인 작업을 하다가 급작스런 통증을 겪게 되었으며, 진단 결과 좌측 관상동맥의 폐쇄를 동반한 좌심실의 심근경색으로 진단되었다. 피재자의 진단상 기존에 심장질환이 있었고 현재 작업형태는 동일한 연령대 및 신체조건을 가지고 있는 남성에게는 금기되는 작업이라고 결정되었으나 피재자는 이 사실에 대해 진단시까지 모르고 있었다.
상충되는 의학적 견해가 제기되었지만, 위원회는 피재자에게 좀 더 우호적이었으며, 피재자가 업무 수행 중 및 업무에 기인하여 재해를 당했다는 점과 기존 심장질환의 악화로 장해상태로 진행하였다는 점을 받아들였다. 위원회는 피재자가 의심할 나위 없이 기존에 심장질환을 가지고 있었지만, 검사당시에 있었던 피해는 최근의 것이라고 인정했다.

독일의 뇌심혈관계질환 업무상 질병 인정범위
현재 독일에서 인정하고 있는 직업병 항목에는 뇌심혈관질환이나 스트레스에 의한 정신질환 등은 제외되어 있어 정확한 정보나 통계는 구하기 힘든 실정이다. 2004년 한국노동연구원 주최의 세미나에서 1963년부터 2004년 사이 독일에서 23건의 스트레스성 심근경색, 심장질환, 고혈압, 뇌출혈에 대한 산재여부가 심의되었으나 모두 인정받지 못하였음을 보고하였다. 독일사회법전 제7권 제9조 제2항에 따라서, 다음의 조건을 충족한다면 향후에라도 직업병으로 인정받을 수 있다고 보고하였다.

1. 특정 그룹에 속하는 사람들이 직업으로 인하여 특별한 영향에 일반인보다 더 심하게 노출되어 있어야 한다.
2. 이 영향은 최신 의학지식에 의해 특정 질환을 유발시키기에 일반적으로 적합해야 한다.
3. 이 의학지식은 최신의 것이어야 한다.
4. 질환과 위험유발작업 사이 인과관계는 구체적인 경우에 충분한 개연성이 있어야 한다.

뇌심혈관계 질환 인정기준의 의학적 근거

급성 스트레스가 뇌심혈관계질환을 유발하는 기전
급성 스트레스와 심혈관계질환의 관련성은 잘 알려져 있다. 95,000여명을 대상으로 한 한 연구에 따르면 가까운 가족이나 친지의 사망 후 1달 내 남성에서는 2배 이상, 여성에서는 3배 이상의 사망률이 높아진다고 하였으며 이러한 사망률의 증가는 사건 발생 1달 후 정상화되었다 (Kaprio, 1987). 1994년 로스엔젤레스 지진이 일어났을 때 관상동맥질환에 의한 급성 심장사가 지진 발생 당일 평상시 4.6건에서 24건으로 증가하였다는 연구가 있다 (Leor, 1996). 고혈압의 과거력이 있는 84세 남성이 아내의 죽음 뒤 급격한 혈압의 증가로 뇌실질내출혈로 사망한 증례보고가 있다. 카플란은 급격한 혈압의 증가나 뇌혈류의 증가는 뇌혈관의 파열의 원인이 된다고 하였다. 급성 스트레스가 심혈관계질환을 악화시키거나 유발하는 요인은 심근허혈, 뇌경색, 부정맥, 혈관의 경화반 형성, 혈전형성의 위험성 증가 등이며 이에 대한 병태생리학적 기전은 다음 그림에 요약되어 있다 (Rozanski, 1999).

급성 스트레스가 뇌심혈관계질환을 유발하는 기전
만성 스트레스는 여러 과정을 통해 뇌심혈관계질환 발생에 관여한다.
첫째, 스트레스는 만성적으로 동맥경화를 촉진시킨다. 동맥경화를 촉진시키는 현상은 여러 연구에서 관찰된다. 일반적으로 스트레스는 혈압을 상승시키고 지질의 변화를 가져온다 (Vogele, 1998). 정상적으로 내막세포의 탐식세포가 활성화되면 산화질소가 생성되어 혈관내막에 대한 보호효과를 가지지만 스트레스에 의해 혈관손상이 있는 경우는 역설적으로 혈관수축을 유발하게 된다 (Yudkin, 1999). 또한 스트레스는 IL-6와 같은 전달물질을 생성시켜 (Peters, 1999) C-반응성단백(C-reactive protein, CRP)의 증가, 피브리노겐의 증가, 혈소판 활성의 증가, 지단백분해효소(lipoprotein lipase)의 활성 증가 등 일련의 과정을 거쳐 동맥경화 진행에 관여하게 된다.(Yudkin, 1999)
둘째, 스트레스는 만성적으로 부교감신경계를 억제하여 심박동수 변이를 감소시킨다 (Davis, 2000;). 심박동수 변이가 감소하면 동맥경화, 허혈성 심장질환, 급성 심장사, 심근경색, 부정맥의 발현이 증가된다고 알려져 있다 (Hayano,1990).
셋째, 스트레스는 인슐린 저항성을 증가시키는 것으로 알려져있다.(Capes, 2000)
마지막으로 스트레스는 건강하지 못한 생활 습관을 유발한다. 스트레스가 뇌심혈관질환에 미치는 영향을 직접적 경로와 간접적 경로로 분류하곤 하는데 위 3가지 기전은 직접적 경로이고 마지막 기전은 간접적 경로로 볼 수 있다. 즉 스트레스는 음주, 흡연, 환자의 순응도 저하 등을 통해 간접적으로 뇌심혈관질환의 발현에 영향을 줄 수 있다 (Rozanski, 1999).
스트레스에 반응하여 증가된 혈압은 중년이나 노년의 남성에게 허혈성 및 혈전성 뇌졸중의 위험을 증가시켰다고 보고하고 있다. 병태생리학적으로 스트레스와 관련된 뇌졸증의 가설적인 발생기전은 섬유소 괴사(fibrinoid necrosis), 소혈관에 의한 뇌혈관질환, 갑작스러운 고혈압성 뇌출혈, 혈관내막의 비후와 경동맥의 협착, 사이토카인의 분비증가 그리고 점성 혈소판증후군(sticky platelet syndrome) 등이 있다

장시간 노동에 의한 뇌심혈관계질환에 관한 역학연구
장시간 노동이 유발할 수 있는 건강장해로 정신건강, 심혈관계질환, 작업수행능력 등이 나타나는데 40세 이하에서는 주60시간 이상 근무자나 교대 근무자에서 심혈관계질환 발생이 4배 증가한다고 하였고(Russek, 1958), 캘리포니아 직업사망률 자료를 통해 44세에서 48시간 이상 근무하면 심혈관계질환이 높아진다고 하였다 (Buell, 1960). 영국의 전화 회사 근무자를 대상으로 한 연구에서는 장시간 근무자에서 심혈관계질환에 의한 사망률이 증가하였으며 (Hinkle, 1968) 또 한 연구에서는 주60시간 이상 근무자에서 심혈관질환의 발생이 46%로 비교군 26%에 비해 높았으며 50-60시간 노동군은 대조군에 비해 약간 높았다고 한다 (Thiel, 1973). 17개 논문을 메타 분석한 결과를 보면 장시간 노동이 생리적, 정신적 건강 장애를 유발한다고 나타났다 (Spark, 1997). 일반적으로 주 50시간을 초과하는 노동시간이 심혈관계질환을 포함한 건강에 유의한 영향을 주고 있다고 결론내리고 있다 (Spurgeon, 1997).

교대근무에 의한 심혈관계질환의 발병에 관한 역학연구
연구마다 위험성에 대한 결과가 다르게 나타나 아직 확립된 결론에는 이르지 못하고 있다. Koller 등(1978)은 호주 석유정제공장에 대한 연구에서 교대근무자의 순환기질환의 유병율이 19.9%로 낮 근무자의 7.4%에 비해 월등히 높다는 수치를 보여주고 교대제 근무자에서 낮 근무자에 비해 심근경색을 앓은 병력도 많다고 보고하였다. Tenkanen 등(1997)은 헬싱키 심장 연구의 일환으로 1,806명을 6년간 추적 조사한 코호트 연구 결과 교대근무가 관상동맥질환의 발병을 높인다고 보고하였다. 이 연구에서는 근무 직종과 관계없이 교대근무는 낮근무에 비해 관상동맥질환의 발병율을 1.4배 정도 높이며 특히 2교대근무 생산직에서는 관상동맥질환이 1.9배나 더 많이 발생한다고 보고하였다.

직무 스트레스와 뇌심혈관계질환
직무스트레스와 심혈관계질환의 관계에 대해서는 카라섹모델을 이용한 단면조사뿐만 아니라 환자대조군 조사, 추적조사에서도 업무 요구도가 높거나 업무 자율도가 낮은 경우에 심혈관계질환 특히 관상동맥질환의 위험성이 증가한다고 밝혀졌다. 사회적 지지를 포함시킨 확대모형에서는 사회적 지지가 낮은 군에서 심혈관계질환의 발현률이 높다고 보고하고 있다.
스웨덴의 남성과 여성 노동자 중 13,799명을 무작위 추출하여 정신 사회적 작업환경과 심혈관계질환 이환율과의 관계를 조사하였는데, 높은 업무요구도, 낮은 자율도, 낮은 지지도 그룹에서 심혈관계 질환의 연령보정 이환률이 2.17배 높았다 (Johnson 등, 1989).
심근경색을 처음으로 경험한 환자군 1,047명과 동일지역의 거주자를 성, 나이, 방문병원 등으로 층화하여 대조군으로 하여 시행한 연구결과, 자신이 평가한 업무자율성은 교차비가 1.3으로 심근경색의 발병과 유의한 상관관계가 있었으며 이는 보정 후에도 유사하였고 자신이 평가한 업무요구도는 교차비가 1.4로 역시 유의하였다 (Theorell 등, 1998).
헤밍웨이와 마르모트(1999)의 직무스트레스관련 10개 연구 중 7개가 카라섹 모형을 적용한 연구인데, 7개 논문 중 5개 연구에서 고긴장군에서 심혈관질환의 위험이 높았으며, 상대위험도는 1.5~4.95로 나타났다. 대표적인 연구는 10,308명을 대상으로 한 연구로 5.3년 추적결과 업무요구도가 낮을 경우 심혈관계질환의 상대위험도가 1.93이었다. 또한 미국의 국민건강영양조사(NHANES1) 조사에서 3,575명의 남성 근로자를 대상으로 14년 추적 조사한 결과 고긴장군에서 추가적 위험이 없었으나 업무자율성이 낮은 경우 심혈관질환의 위험요인이 1.4배로 나타났다 (Steenland, 1997). 그러나 4,737명을 대상으로 18년간 추적한 연구에서는 관련성이 없다고 나타났다 (Reed 등, 1989). 위 논문 이외에도 몇 개의 전향적 조사에서 역시 고긴장군에서 심혈관계질환의 위험이 높다고 나타났는데 이 중 대표적인 것은 1,928명의 스웨덴 남성 근로자를 대상으로 6년간 추적 조사한 연구결과인데 심혈관계질환이 4배 높아지는 것으로 나타났다 (Karasek, 1981).
뇌경색의 발생률과 사망률은 사회경제적 위치에 따라 다양하다. 또한 스트레스에 유발된 반응은 환경에 따라 다양하게 나타난다. 캐롤은 수축기 혈압이 정신적인 업무에서 직업적 계층과 연관되어 증가한다고 보고하였다.

직업운전
운전업은 뇌심혈관계질환의 발생을 높이는 것으로 알려진 대표적인 직종이다. 벨킥(1994)은 1962년부터 32개 논문 중 28개 논문에서 직업운전 자체가 뇌심혈관계질환의 위험율을 높인다고 하였다. 발병 기전은 운전시 혈압, 맥막, 부정맥, 심정도, 혈압 코티졸 변화와 심혈관계 위험의 강력한 증가를 유발시키는 복합적인 과정을 거쳐 이루어진다고 보고하고 있다.

– 각주 –

1) 뇌혈관 및 심장질환의 업무상 재해 인정기준
근로자가 업무수행 중에 다음의 1에 해당되는 원인으로 인하여 뇌실질내출혈․뇌경색․고혈압성 뇌증․협심증․해리성 대동맥류․심근경색증이 발병되거나 같은 질병으로 인하여 사망이 인정되는 경우에는 이를 업무상 질병으로 본다. 업무수행 중에 발병되지 아니한 경우로서 그 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당인과관계가 있음이 시간적․의학적으로 명백한 경우에도 또한 같다.
(1)돌발적이고 예측 곤란한 정도의 긴장․흥분․공포․놀람 등과 급격한 작업환경의 변화로 근로자에게 현저한 생리적인 변화를 초래한 경우
(2)업무상 양․시간․강도․책임 및 작업환경의 변화 등 업무상 부담이 증가하여 만성적으로 육체적 ․정신적인 과로를 유발한 경우
(3)업무수행중 뇌실질내출혈․지주막하출혈이 발병되거나 같은 질병으로 사망한 원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 아니한 경우
가목(1)에서 “급격한 작업환경의 변화”라 함은 뇌혈관 또는 심장혈관의 정상적인 기능에 뚜렷한 영향을 줄 수 있는 정도의 과중부하를 말한다.
가목(2)에서 “만성적인 과로”라 함은 근로자의 업무량과 업무시간이 발병전 3일이상 연속적으로 일상업무보다 30%이상 증가되거나 발병전 1주일이내에 업무의 양․시간․강도․책임 및 작업환경 등이 일반인이 적응하기 어려운 정도로 바뀐 경우를 말한다.

2) Physician’s guide. Industrial medical council. Department of Industrial Relations (STATE OF CALIFORNIA). 3rd ed. 2001

3) Physician’s guide. Industrial medical council. Department of Industrial Relations (STATE OF CALIFORNIA). 3rd ed. 2001

4) Job-Related Diseases and Occupations Within a Large Workers’ Compensation Data Set. 1985-1986. Bureau of Labor Statistics’ Supplementary Data System(SDS)

5)6)7) Flynn v. Industrial Comm’n, Ill. App. 3d 1998 WL 909747 (Ill. App. Dec. 31, 1998)
Waukegan v. Industrial Comm’n, 298 Ill. App. 3d 1086 (1998)
Liberty Mutual Ins. Co. v. IAC (Calabresi) (1946) 73 CA2d 555, 11 CCC 66.